Сочинения. Том 2 - Гален Клавдий

Гален с редкой для античной традиции смелостью иллюстрирует свои теоретические рассуждения примерами из практики врача (хирургической или травматологической). Подобные клинические ситуации требуют предельной конкретики, кроме того, они очевидны по существу: вывих нужно вправить, гнойник вскрыть, в случае перелома — добиться сращения костей и восстановления функций конечности. Врач или философ, не владеющий в совершенстве практическими навыками и мысленно стоящий на зыбкой почве умозрительных рассуждений, неохотно обращается к практическим примерам, тем более такого рода. Здесь невозможно спекулировать целями и задачами, с помощью изысканных софизмов и диалектики подменять сущность понятий или явлений. Исключительная сила и образность галеновской аргументации определяются целостностью и внутренней структурированностью его учения, когда теоретические заключения прочно основаны на эмпирическом опыте, а клиническая практика является единственным источником фактов для осмысления теорией (фрагмент 14).

В создании методологической основы для своей медицинской системы Гален использует существующие философские идеи и концепции, корректируя и уточняя их содержание в зависимости от данных врачебной практики. Иначе и не может быть, учитывая его постоянное стремление к систематизации и целостному осмыслению наблюдаемых на практике феноменов. Так, например, по мнению Галена, все многообразие нарушения жизнедеятельности организма может быть сведено к трем видам отклонения от его здорового, естественного состояния. К первому он относит все ситуации, когда повреждается функция органа, — воспалительные процессы, образование камней, опухолей и т. п., ко второму — состояние организма, приводящее к развитию таких заболеваний. Он вновь возвращается к основному для его системы понятию «причина», каковой может являться внешнее воздействие или внутренняя отрицательная динамика тетрад (возникновение так называемой несоразмерности или отсутствие благосмешения). В третий вид он объединяет симптомы первых двух, которые, в свою очередь, подразделяет на функциональные нарушения, внешние проявления (например, дерматологического характера) и «нарушения меры в выделениях» (фрагмент 15). Это утверждение Гален иллюстрирует конкретными примерами. Так, он говорит о больном со скоплением слизи в плевральной полости и поясняет, что наблюдавшиеся у этого пациента симптомы были обусловлены характером его недуга.

В основе правильного мышления врача, по мнению Галена, должен лежать телеологический принцип, в противном случае не работает вся система. Именно четкое знание функции (иногда Гален употребляет слово «польза») каждой части тела определяет возможность оценки степени поврежденности ее каким-либо заболеванием. Сквозь эту призму оценивается состояние больного по умозрительной шкале «здоровое» — «нейтральное» — «больное». В соответствии с этим определяются прогноз течения болезни, терапевтические средства, на нее влияющие, и интенсивность их применения. Нам следует помнить о том, что важное место в античной медицинской традиции занимала категория прогноза. Не случайно трактат под названием «Прогностика» (или вариации на эту тему) считал нужным написать каждый уважающий себя врач. Такие произведения встречаются и в «Корпусе Гиппократа», и у Герофила, похожие работы есть у Эрасистрата и Сорана. Крайне важным считалось не только излечить пациента, но и определить невозможность его выздоровления в случае далеко зашедшей стадии болезни или терминального состояния. С одной стороны, все понимали, что оптимистичный прогноз, данный авторитетным врачом, мобилизует силы пациента на борьбу с болезнью, с другой — исходя из понимания границ возможностей медицины, считалось неправильным браться за лечение безнадежного пациента. В специальной литературе существует несколько вариантов объяснения этого явления: от понимания ограниченности своих возможностей врачом как некоего хорошего «профессионального» тона, который и отличал специалиста от шарлатана, до сугубо социального объяснения — опасностью агрессии по отношению к врачу со стороны обманутых в своих ожиданиях родственников и друзей пациента[158]. Последнее объяснение может показаться неожиданным для читателя, привыкшего к сугубо медицинским и философским дискурсам в истории науки, однако оно является очень важным для исторического анализа античной медицины. Напомним, что начиная с VI–V вв. до Р. Х., когда медицина начинает формироваться как рациональное знание, происходит расхождение между магией и храмовым врачеванием, с одной стороны, и врачебным искусством — с другой. Со времен Алкмеона до времен Галена в греко-римском мире отсутствовали четкие правила институционализации профессии врача. Конечно, существовали врачебные школы, однако подобно философским школам они представляли собой узкий круг произвольно набранных учеников, осваивавших профессию под руководством конкретного учителя. Мы помним об Академии Платона, Ликее Аристотеля, кружках последователей других крупных философов, так же именовавшихся «школами». Однако существовали сотни, а в ретроспективе восьмисот лет (от Галена до Фалеса), наверное, и тысячи всевозможных философских кружков, о которых не сохранилось никаких упоминаний. То же самое происходило и в истории медицины. Мы говорим о Кротонской школе, Косской школе и т. п., но, в сущности, при этом подразумеваем лишь некую неформальную традицию ученичества, единственной основой которой являлась репутация врача-учителя, или традицию, связанную с конкретным географическим местом и определявшую наследование знания. Не случайно, история сохранила родословную Асклепиада, из рода которого происходил Гиппократ. Институциональных форм, ограничивающих конкуренцию всевозможных шарлатанов и жрецов-целителей, с одной стороны, и профессионально подготовленных врачей — с другой, не существовало. Гораздо позже появился диплом выпускника медицинского факультета университета. Соответственно, в греческом и римском городе функционировал развитый рынок медицинских услуг, где за внимание клиента состязались разнообразные целители. Порой это был «рынок» в буквальном смысле слова, когда конкуренты рекламировали свои услуги на базарных площадях. Разобраться в этом изобилии предложений пациентам и их родственникам в ряде случаев было непросто. Добавим к этому существовавший в древнегреческих полисах институт общественных врачей, когда кандидатов на высокооплачиваемые места избирали голосованием обычных граждан. Не стоит удивляться, что эти места порой доставались не самым искусным, но самым красноречивым: пациента нужно было убеждать принять точку зрения врача, в случае неудачи лечения его родственникам требовались серьезные объяснения. Именно этой конкурентной средой и объясняется требование к знанию врачом риторики, высказываемое и Гиппократом, и Галеном. Именно поэтому Гален отмечает: «Ведь [правильный] прогноз, [во-первых], доказывает, что врач неповинен в смерти больного, и, [во-вторых], вселяет надежду в страдающих, а часто и показывает, когда лучше всего оказать помощь» (фрагмент 16).

Описывая значимость прогностики в деятельности врача, Гален обращает внимание на тот факт, что разнообразные симптомы, наблюдаемые врачом, могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс различных частей тела, являясь при этом признаками одного заболевания. Речь, по существу, идет об основах клинического мышления, когда организм представляется врачом как единая, в комплексе функционирующая система. В этом случае врачу и требуется редукция: важно не дать второстепенным и маскирующим симптомам затмить видение основной причины болезни. Гален нередко использует слова «сочетанность», «сочетанный», указывая на то, что болезненные проявления со стороны разных частей тела следует видеть в их связи. Например, он указывает на наличие так называемых меланхолических симптомов не только при собственно нервно-психических расстройствах или депрессии у