250 показателей здоровья - Н. Федяшина

2) крупноузелковые тени;

3) сливные множественные затемнения легочной ткани.

Глава 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Атеросклероз

Это комбинация изменений интимы артерий, включающая накопление липидов, фиброзной ткани, сложных углеводов, кальцификацию и сопутствующие изменения стромы артерий, в результате которых развиваются и прогрессируют региональные и системные заболевания на молекулярном, клеточном и органном уровне вплоть до клинических проявлений. Современная теория развития атеросклероза рассматривает его как реакцию на повреждение сосудистой стенки, главным образом эндотелия. Под повреждением подразумевается не механическая травма эндотелия, а его дисфункция, которая проявляется повышением проницаемости и адгезивности, а также увеличением секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов. Дисфункцию эндотелия могут вызвать инфекционные агенты, токсические соединения, избыточный уровень гормонов, гемодинамические расстройства (артериальная гипертензия). Однако в качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает гиперхолестеринемия. Доказано, что при гиперхолестеринемии изменяется структура эндотелия: увеличивается содержание холестерина (ХС) и соотношение ХС/фосфолипиды в мембране эндотелиальных клеток, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП. В результате возникает избыточная инфильтрация внутренней оболочки сосудов ЛПНП. Методы обследования призваны выявить, какие из биохимических реакций, происходящих в организме, нарушены и к каким изменениям в функциях сердечно-сосудистой системы это привело. Для прогнозирования развития сосудистых осложнений можно использовать следующий комплекс обследований: фибриноген + гомоцистеин + СРБ + исследования липидного обмена (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, аполипопротеин-А, аполипопротеин-В и индекс атерогенности). Одним из критериев оценки развития коронарных симптомов может являться С-реактивный белок (СРБ), больше 1 мг/л, так как роль воспалительного компонента в развитии атеросклероза не вызывает сомнения.

Инструментальные методы обследования следующие.

1. Проведение ЭКГ в состоянии покоя выявляет неспецифические изменения, чаще всего желудочкого комплекса (ST – T).

2. Доплерография аорты, артерий – при атеросклеротическом поражении стенки сосуда регистрируются в виде интенсивных тяжей.

Стенокардия

Это типичное проявление хронически протекающей ишемической болезни сердца. В основе приступа стенокардии лежит преходящая ишемия миокарда, возникающая при увеличении нагрузки на сердце и проявляющаяся несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по атеросклеротически суженным коронарным артериям. В основном диагноз стенокардия может быть установлен в случае присутствия трех обязательных симптомов: наличие загрудинной боли или дискомфорта определенного качества, ее возникновение при физических занятиях или эмоциональном стрессе, ее исчезновение после приема нитроглицерина или в покое. Для объективной диагностики преходящей ишемии миокарда используются следующие инструментальные методы.

1. ЭКГ – во время приступа стенокардии или в межприступном периоде: на ЭКГ часто регистрируется депрессия сегмента ST и могут быть увеличение или снижение, а в дальнейшем инверсия зубца Т. Кратковременная элевация сегмента наблюдается при стенокардии Принцметала. Элевация сегмента ST отражает преходящую трансмуральную ишемию. Изменение направления зубца Т в течение нескольких дней говорит об инфаркте. При стенокардии на ЭКГ также выявляются различные нарушения ритма и проводимости. У многих пациентов со стенокардией в межприступном периоде могут совершенно отсутствовать изменения на ЭКГ. Трудности могут возникнуть при необходимости дифференцировать признаки ишемии миокарда с изменениями на ЭКГ при его дистрофии какой-либо другой природы и изменениями сегмента ST, зубца Т при гипертрофии желудочков. В таких случаях используются функциональные электрокардиографические пробы, такие как электрокардиографические пробы с дозированной физической нагрузкой – велоэргометрическая проба. Эти пробы, как и фармакологические с применением дипиридамола, тредмила, изадрина или эргометрина, а также гипоксемическая проба моделируют стенокардию у пациентов с ишемической болезнью сердца. На ЭКГ возникают описанные выше признаки ишемии миокарда и аритмий, а клинически это проявляется возникновением приступа стенокардии или ее эквивалентов. Электрокардиографическая проба с нитроглицерином дает сложно расшифровывающиеся изменения. Применяют ее преимущественно в сравнении с измененной исходной ЭКГ.

2. Коронароангиография – рентгенологический метод исследования венечных артерий сердца. Проводится с применением катетеров и контрастирования левой и правой венечных артерий сердца. Полученная коронарограмма дает возможность судить об особенностях коронарного русла, выявления числа пораженных сосудов, локализации поражения, состояния коллатералей, определения степени и характера склеротических изменений коронарных артерий, что имеет значение для выбора тактики лечения (показаний к хирургическому лечению – аортокоронарному шунтированию и ангиопластике) и оценки дальнейшего развития заболевания, а также для диагностики врожденных пороков венечных артерий и других сосудов сердца. При анализе коронарограмм учитывают преобладание правой или левой венечной артерии, равномерное кровоснабжение, особенности зоны кровоснабжения, пораженной артерии. Определяют гемодинамический эффект стеноза венечных артерий. Наиболее перспективными являются методы денситометрической оценки сужения артерий.

3. Радионуклидные стресс-тесты. Перфузионная сцинтиграфия сердечной мышцы с таллием-201 или технецием-99 m помогает выявлять дефекты их накопления в миокарде. Информативность метода резко увеличивается при его сочетании с нагрузочными тестами. При проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 в комплексе с физической нагрузкой на велоэргометре обнаружение пустой зоны накопления радионуклида во время нагрузки говорит о временной ишемии миокарда. Критериями резко положительной пробы, сопряженной с высоким риском осложнений, считают появление дефектов накопления при низкой нагрузке или при ЧСС менее 120 в 1 мин., множественные дефекты накопления, повышенное накопление таллия миокардом. Преимущества метода: исключение субъективного подхода, возможность количественной оценки результатов и определение места поражения.

4. Компьютерная томография. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для выявления пораженных сосудов стала применяться с 1990-х гг. Дело в том что до этого пря мая визуализация коронарных артерий была неосуществима из-за низкого качества изображения и большого количества помех. Только в 2005 г. в практику врачей внедрились неинвазивные 64-МСКТ, позволяющие еще быстрее получать изображение с его реконструкцией менее 0,5 х 0,5 х 0,6 мм. Высокоразрешающая способность 64-МСКТ позволяет:

1) достоверно визуализировать коронарные артерии с уточнением локализации атеросклеротического поражения;

2) проводить подсчет кальциевого индекса (КИ) по методу Агатстона с целью уточнения прогноза заболевания;

3) оценивать сократительную способность сердца. Кроме этого, МСКТ дает дополнительную характеристику атеросклеротической бляшки (выявление «мягких» бляшек, степени кальциноза), определяет систолическую функцию сердца (по показателям систолического и диастолического объемов левого и правого желудочков производится точный подсчет фракции выброса), выявляет зоны дискинезии миокарда левого желудочка (при построении двухмерного объемного изображения) с оценкой анатомии сердца и сосудов.

5. Эхокардиография. При оценке локальных нарушений сократимости миокарда используется проба с нитроглицери ном. Если после приема препарата зона гипокинезии исчезает, то это указывает на ишемический характер изменений. Кроме того, эхоКГ помогает дифференцировать изменения ЭКГ, вы званные гипертрофией миокарда, от ишемических благодаря эховизуализации зоны миокарда с подозрением на рубец. Также эхоКГ помогает диагностировать такие осложнения ИБС, как отрыв сосочковых мышц, образование пристеночного тромба, недостаточность митрального клапана.

Инфаркт миокарда

Это острое заболевание, обусловленное появлением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце. Причиной развития изменений в сердечной мышце при инфаркте миокарда является абсолютная или относительная недостаточность коронарного кровообращения. Инфаркт миокарда можно рассматривать как осложнение заболеваний, при которых снижается коронарный кровоток. В большинстве случаев причиной заболевания является атеросклероз коронарных сосудов, осложняющийся либо тромбозом, либо кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку, кроме этого, изменения могут спровоцировать длительный спазм. ЭКГ помогает определить обширность, локализацию, глубину поражения и оценивает динамику инфаркта. Развивающиеся поражения миокарда имеют три зоны морфологических изменений: зону некроза в центре, зону резкой дистрофии и зону ишемии миокарда по периферии очага. На ЭКГ в отведениях с положительным полюсом над очагом уширяется и увеличивается зубец Q, уменьшается зубец R, сегмент ST смещается вверх, зубец Т становится отрицательным симметричным. В отведениях с положительным полюсом со стороны сердца, противоположной зоне инфаркта, наблюдаются обратные изменения зубцов ЭКГ: увеличивается зубец R, уменьшается зубец S, сегмент ST смещается вниз от изолинии, зубец Т становится высоким симметричным. По мере развития инфаркта изменения ЭКГ претерпевают определенную динамику. Острейшая стадия в течение первых часов болезни в связи с трансмуральным повреждением стенки желудочка проявляется резким смещением сегмента ST вверх, в связи с чем образуется монофазная кривая. Затем через 4—20 ч увеличиваются амплитуда и ширина зубца Q, не ранее чем к концу первых суток появляется отрицательный зубец Т. Показано, что на 3—5-е сутки инфаркта миокарда зубец Т становится менее глубоким и даже может стать положительным или не претерпевает изменений в течение 5–7 дней. На 8—12-й день заболевания зубец Т снова инвертируется или начинает быстро углубляться, одновременно приближается к изолинии сегмент ST. На 14—18-й день положение сегмента ST нормализуется, а зубец Т достигает максимальной глубины, что означает начало подострой стадии инфаркта миокарда. В подострой стадии заболевания величина зубца Т снова уменьшается, а иногда он становится положительным. Радионуклидные методы основаны на способности ряда радиофармацевтических препаратов накапливаться в очаге некроза либо на оценке состояния кровоснабжения в миокарде по распределению изотопа в сердце. Существуют следующие методы. Метод сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом позволяет визуализировать зону инфаркта по включению в поврежденную область этого препарата, способного связываться с отложениями фосфата кальция и кристаллами гидрооксиапатита в митохондриях поврежденных ишемией клеток, а также захватываться лейкоцитами, участвующими в воспалительной реакции поврежденной ткани. Метод чувствителен только в период не ранее чем через 12 ч и не позже чем через 2 недели с момента развития заболевания. Так как в местах старых рубцовых изменений препарат не накапливается, метод отличается высокой специфичностью. Для проведения обследования больному внутривенно необходимо ввести раствор 99mTc-пирофосфата (10–15 мКи), после чего через 1,5–2 ч производят полипозиционную сцинтиграфию в трех стандартных положениях: передняя, передняя левая косая и левая боковая. Определяют количество импульсов в каждой зоне и проводят их обработку. Инфаркт миокарда диагностируется с высокой степенью достоверности при очаговом накоплении РФП в сердечной мышце по интенсивности, равной включениям в грудину. Внешняя оценка сцинтиграмм в разных проекциях дает возможность выявить расположение и распространенность инфаркта. Посредством внедрения радиофармацевтических препаратов с мечеными моноклональными антителами в последнее время стал активно применяться метод иммуносцинтиграфии. Для диагностики инфаркта применяется препарат миосцинт, содержащий меченые моноклональные антитела к сердечному миозину, имеющий способность накапливаться исключительно в области инфаркта, не затрагивая, в отличие от 99mTc-пирофосфата, костную ткань. Данный метод отличается наибольшей специфичностью.