Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

месторасположения миофасциальной триггерной точки для тех врачей, кто еще не смог овладеть искусством пальпации. Такая комбинированная терапия оказывает определенный лечебный эффект [20, 129].

Механизм, благодаря которому ультразвук мог бы эффективно устранять миофасциальные триггерные точки, еще не известен. Без сомнения, ультразвук вызывает нагревание тканей, что может усиливать местный энергетический кризис путем увеличения скорости метаболизма в месторасположении миофасциальной триггерной точки и поэтому может оказывать стрессовое воздействие на ткани, где располагаются ключевые миофасциальные триггерные точки. Разогрев тканей может оказывать более сильное специфическое воздействие, ингибировать высвобождение ацетилхолина и уменьшать нарушение функции концевой пластинки. Определенную роль в этих процессах может играть механизм активации тканей на молекулярном уровне благодаря использованию ультразвука.

Хорошо спланированные и контролируемые экспериментальные исследования по воздействию ультразвука на четко выявленные активные миофасциальные триггерные точки необходимы, чтобы заполнить брешь в наших познаниях о миофасциальной болевой триггерной патологии.

Гальваническая стимуляция низкого напряжения. Волнообразные характеристики электростимуляции такого рода представляют собой относительно выраженные высокочастотные, короткие потенциалы с напряжением 150 Вт, с очень быстрой скоростью подъема, но без острых пиковых характеристик напряжения. Такая форма электростимуляции избирательно более эффективно действует на двигательные нервы большего диаметра, чем на чувствительные нервы меньшего диаметра, что делает электростимуляцию лучше переносимой больными, чем поперечные потенциалы, как средство электростимуляции двигательных нервов [140]. Описание параметров различных типов электростимуляции представлено Kahn [86].

Использование высокого напряжения (и высокой частоты) при гальванической стимуляции обычно находит свое место в практике некоторых физиотерапевтов в качестве первичного способа действия при лечении миофасциальных триггерных точек. Ее применяют иногда как предварительный вид лечения, а чаше — как способ воздействия после растягивания и/или обкалывания [134]. Клинический опыт предполагает, что эффективный способ заключается только в том, чтобы увеличивать интенсивность циклического (но не продолжительного) применения электростимуляции до точки нежных мышечных сокращений.

Rachlin [134] рекомендует использовать электростимуляцию после обкалывания миофасциальной триггерной точки или ее «сухого» прокалывания. Он описывает переменный электроток (синусоидальный, большеволновой или остроконечный) в течение 15 мин. В случае спазма мышцы он рекомендует сначала применить переменный ток с 10-минутным судорожным сокращением, чтобы определенным образом утомить мышцу и добиться полной релаксации после стимуляции. Если больной не переносит электростимуляцию (из-за ощущения дискомфорта), автор предлагает использовать в качестве заменителя влажное тепло.

Мышечный спазм можно снять путем использования высокочастотной гальванической стимуляции [140], когда мышца будет полностью истощена [112].

Использования перемежающейся или циклической стимуляции достаточно для вызывания нежного сокращения мышцы. При этом последующая релаксация может непроизвольно способствовать сокращению и расслаблению мышцы, которое является очень эффективным при выполнении самим больным. Электростимуляция позволяет больному ощущать сокращение соответствующей мышцы, помогая понять, как должна сокращаться мышца во время проведения лечения миофасциальных триггерных точек в домашних условиях.

Избавление от боли

Чрескожная электростимуляция нервов. Чрескожная электростимуляция нервов является хорошо разработанным, практически единственным способом временного или продолжительного избавления от боли. Несмотря на то что она не представляет собой метод лечебного физиотерапевтического воздействия с целью устранения миофасциальной триггерной болезненности, все же ее следует рассматривать как вспомогательный способ. Электрические стимулы представляют собой относительно низкочастотные поперечные электрические волны разной полярности, продолжительности и частоты. Такой электрический потенциал не подходит для стимуляции мышцы, потому что он скорее стимулирует маленькие чувствительные нервы, чем большие двигательные; кроме того, этот метод относительно более болезненный, чем гальваническая стимуляция высокого напряжения. Santiesteban пересмотрел [140] лечебные пара метры и клиническое использование такого рода электростимуляции при лечении миофасциальных триггерных точек.

Неспецифическое избавление от миофасциальной боли благодаря данному способу лечения, помимо улучшения качественной стороны жизни, способствует увеличению подвижности и определенной степени мышечного растягивания, которые не могут быть достигнуты другими способами.

Электростимулирующее воздействие иногда оказывают на область вдоль позвоночника, на место проекции акупунктурных точек, на зону отраженной боли или на зону расположения миофасциальных триггерных точек, из которых исходит миофасциальная боль. В общем, электроды устанавливают сугубо эмпирически, в зависимости от того, где возможно достижение максимального избавления от дискомфорта и отраженной боли. Результат электростимуляции над центральными миофасциальными триггерными точками будет отличаться от такового при электростимуляции, например, триггерных точек, расположенных в местах прикреплений мышц. Этот вопрос заслуживает систематического изучения.

Лекарственная терапия. При лечении пациентов, страдающих миофасциальными синдромами, с применением лекарственных средств необходимо принимать во внимание такие вопросы, как уменьшение боли, расслабление мышц, влияние на сон, а также возможные побочные эффекты.

Уменьшение боли. Нет еще таких ненаркотических препаратов, которые бы специфически воздействовали на боль, порождаемую центральными миофасциальными триггерными точками. Новое понимание патофизиологии миофасциальных триггерных точек позволяет найти лекарственные средства, которые могли бы специфично инактивировать механизмы действия миофасциальной триггерной точки. Специфическая эффективность лекарственных средств при лечении миофасциальных триггерных точек, находящихся в местах прикрепления мышц, также еще не изучена. Поскольку энтезопатия, обусловливающая боль и болезненность при надавливании в этом месте, представляет собой реакцию на сдавливание уплотненным пучком мышечных волокон структур в области мышечного прикрепления, то вполне вероятно, что некоторые противовоспалительные лекарственные средства, включая стероиды, могут обеспечивать эффективное обезболивание при местном применении в эффективной дозе.

Нестероидные противовоспалительные лекарства, назначаемые внутрь, обеспечивают незначительное уменьшение боли, исходящей из центральных миофасциальных триггерных точек. Однако они могут быть весьма полезными для облегчения боли после обкалывания миофасциальной триггерной точки (которая может достигать пика спустя 1–2 дня после обкалывания), особенно тогда, когда применяли «сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки без местного обезболивания. Это свидетельствует о том, что повреждение ткани при прокалывании миофасциальной триггерной точки порождает воспалительную реакцию, которая фундаментально отличается от патофизиологии самой миофасциальной триггерной точки.

Когда нестероидные противовоспалительные средства в высокой концентрации вводили в зону, где располагалась миофасциальная триггерная точка, их способность ингибировать биосинтез простагландинов в значительной степени обусловливала ослабление боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек [49]. Простагландины представляют собой один из наиболее важных агентов, вовлеченных в сенсибилизацию рефлекторных болевых рецепторов в миофасциальной триггерной точке. Однако ожидать от подобных лекарственных средств какого-либо воздействия на первичное нарушение концевой пластинки не приходится.

Успешное лечение по поводу хронического миофасциального болевого синдрома освобождает пациента от боли, и необходимость в назначении обезболивающих препаратов отпадает. Однако в начале лечения, до того как больной почувствует продолжительное освобождение от боли, без применения медикаментов не обойтись. Чтобы помочь пациенту избавиться от привычки бесконтрольно принимать лекарственные препараты, нужно составить схему применения препаратов в зависимости от времени, а не от интенсивности боли. В таком случае может оказаться полезным особый лекарственный коктейль [47].

В главе 5, разделе Г данного «Руководства» представлен общий подход к лечению хронической головной боли, боли в области лица, шеи или плечевого пояса, обусловленной миофасциальными триггерными точками. Его можно адаптировать и к другим мышцам тела человека.