Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

произойти случайное введение 2 мл раствора в артерию или вену, однако это не приводит к какой-либо проблеме, если используют адекватный гемостаз. Обкалывание высококонцентрированными обезболивающими препаратами вблизи нервов вызывает слабовыраженную потерю болевой чувствительности на время не более 20 мин, которую пациент, если он заранее был предупрежден о том, что может произойти во время проведения обкалывания, переносит хорошо. Подобное утверждение не распространяется на ситуации, когда раствор для обкалывания содержит адреналин, который никогда не рекомендуют применять для обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Новокаин является наименее миотоксичным препаратом среди местноанестезирующих лекарственных веществ и чаще всего используется в практике. Болезненное ощущение, которое возникает после блокады нервов, может появиться снова спустя 19 мин после введения 1 % раствора новокаина и через 40 мин после введения 1 % раствора лидокаина [36]. Новокаин обладает наименьшей системной (обшей) токсичностью и в повседневной практике широко используется в качестве местного обезболивающего препарата [29].

Новокаин представляет собой гидрохлорид β-диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты. Препарат быстро гидролизуется в сыворотке крови благодаря воздействию новокаиновой эстеразы, превращаясь в ларааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол [56]. Диэтиламиноэтанол является антиаритмическим агентом, но более слабым, чем новокаин; кроме того, он относится к эффективным противосудорожным препаратам, поскольку судорожные припадки служат одним из проявлений токсических эффектов всей молекулы новокаина [56]. Другим продуктом гидролиза новокаина является парааминобензойная кислота, которую иногда рассматривают как член комплекса витаминов группы В, необходимого для синтеза фолиевой кислоты особыми бактериями, которые могут вырабатывать этот витамин [36]. Калиевая соль парааминобензойной кислоты продается под названием Potaba в качестве антифиброзного агента.

Многие местноанестезирующие средства, включая новокаин, блокируют проводимость по нерву путем замещения кальция на уровне места его свертывания в мембране [36]. Деполяризация нервной мембраны является главным условием распространения потенциалов действия и зависит от потока ионов натрия через натриевые канальцы с внутренней стороны мембраны наружу. В норме перемещение ионов кальция из места его связывания способствует облегчению потока ионов натрия через мембрану по этим каналам. Блокада этого сайта связывания ионов кальция препятствует потоку ионов натрия, который предотвращает деполяризацию и распространение потенциалов действия [29, 56].

Местноанестезирующие препараты, основанные на этом механизме, избирательно воздействуют на маленькие, обычно немиелинизированные волокна, а не на большие миелинизированные нервные волокна и, следовательно, блокируют болевые рефлекторные рецепторы в большей степени по сравнению с произвольным двигательным контролем [56]. В отличие от большинства местных обезболивающих веществ новокаин медленно всасывается со слизистых оболочек [29].

Бактериостатический препарат бисульфит натрия, добавляемый в раствор новокаина, может оказывать раздражающее действие и способствовать появлению боли после обкалывания. Этот эффект можно уменьшить, если разбавить 2 % раствора новокаина до концентрации 0,5 % физиологическим раствором, который меньше раздражает мышцы, чем бисульфит натрия, и к тому же обладает местными обезболивающими свойствами [56, 193].

Обкалывание раствором лидокаина. 1 % раствор лидокаина с успехом используется вместо новокаина при обкалывании миофасциальных триггерных точек. Однако с точки зрения уменьшения болезненности после обкалывания эффективность этих двух местноанестезирующих веществ экспериментально еще не изучалась.

Лидокаин является не только более длительно действующей формой новокаина. У этих местноанестезирующих агентов разные межуточные цепи и разные ароматические остатки [56]. В отличие от местных обезболивающих веществ группы амидов лидокаин является аминоациламидом. Лидокаин более эффективен в нейтральном растворе; новокаин обладает мощным потенциальным обезболивающим эффектом в щелочном растворе [36, 139]. Новокаин гидролизуется в кровеносном русле; лидокаин выводится из тканей благодаря его растворимости в жирах и первично метаболизируется в печени [29].

Обкалывание миофасциальных триггерных точек изотоническим солевым раствором. Sola и Kuitert [154] лечили группу из 100 больных, страдавших миофасциальными триггерными точками, путем обкалывания ТТ изотоническим солевым раствором (который к тому же содержал бактериостатический агент) вместе с многократными прокалываниями триггерных точек кончиком инъекционной иглы. Результаты лечения были аналогичны таковым, полученным при обкалывании миофасциальных триггерных точек местными обезболивающими препаратами. Frost и соавт. [50] провели проконтролированное сравнение двойным слепым методом изотонического солевого раствора и длительно действующего обезболивающего препарата, мепивакаина. Они осуществили обкалывание болезненных областей мышцы, в которой были выявлены локальные изменения консистенции и которые могли бы вызывать боль у пациентов (ТТ). Применив критерии миофасциальной триггерной точки для определения места введения иглы, он обнаружил, что физиологический солевой раствор обеспечивал равное или лучшее избавление от боли по сравнению с обкалыванием 0,5 % раствором мепивакаина (в таком же объеме), который, кроме того, токсичен для мышцы. Большинство бактериостатических растворов, используемых для инъекций, содержит по крайней мере 0,5 % бензилалкоголя в качестве бактериостатического агента, который сам обладает местными обезболивающими свойствами [56, 193].

Обкалывание кортикостероидными препаратами. Кортикостероидные препараты являются мощными противовоспалительными медикаментозными препаратами и потому подходят для применения при состояниях, характеризующихся воспалительной реакцией. Патофизиология центральной триггерной точки в зоне мышечной концевой пластинки включает вторичное нарушение чувствительности болевых рефлекторных рецепторов в ответ на местный энергетический кризис. В настоящее время клинический опыт свидетельствует, что нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты неэффективны в снижении нейрогенной чувствительности центральных миофасциальных триггерных точек. Дополнительное введение стероидных препаратов в данном случае, очевидно, не привносит каких-либо преимуществ. С другой стороны, чувствительность нервов в местах напряжения тканей, вызываемого присутствием болевых миофасциальных триггерных точек, является результатом хронических механических стрессов, ведущих к проявлению различных аспектов воспалительной реакции, отвечающих на лечение стероидами. Общая практика избавления от боли, обусловленной энтезопатией, с помощью обкалывания кортикостероидными препаратами подтверждает это наблюдение.

Успех лечения по поводу миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, в первую очередь зависит от устранения центральных триггерных точек. Однако быстрое уменьшение болезненности и раздражимости (проявления энтезопатии) в местах прикрепления мышц, где расположена та или иная миофасциальная триггерная точка, позволяет улучшить самочувствие больного и, по-видимому, способствует снижению раздражимости центральных миофасциальных точек.

Несмотря на то что контролируемых исследований эффективности стероид ной терапии, предназначенной для устранения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц, не проводилось, сообщение Day и соавт. [42] о лечении теннисного локтя позволяет надеяться, что стероидная терапия является эффективной в такой ситуации. Результаты этого исследования суммированы и представлены в главе 36, разделе 13.

Использовать длительно действующие стероиды (депозит) для обкалывания миофасциальных триггерных точек не рекомендуется. Этот вид медицинских препаратов может благодаря своим свойствам оказать разрушающее воздействие на мышечные волокна [132]. Они увеличивают опасность разрыва мышц и соединительной ткани. Стероиды продолжительного действия оказывают раздражающий эффект на нервы, вызывая различного рода осложнения [58]. Повторное использование депозитных стероидов увеличивает опасность проявления системного синдрома Кушинга.

Повторные введения кортикостероидных препаратов перед использованием ультразвука могут привести к атрофии кожи и подкожной жировой клетчатки, что становится поводом для восстановительной хирургической операции [88].

Миотоксичность. Новокаин и лидокаин являются наименее миотоксичными местноанестезирующими средствами, широко использующимися при выполнении местного обезболивания, причем лидокаин более токсичен,