Пробуждения - Оливер Сакс

Если мы спросим: «Где этот дефект, неудовлетворенность, жадность?» — то вынуждены будем признать, что он может располагаться везде, где угодно, во всей полноте человеческого существа больного. Он может быть на молекулярном уровне, в мотивах или в отношениях с внешним миром. Неудовлетворенная потребность, ненасытная жадность — вот что определяет постепенное положение всех больных, получающих леводопу. Это приводит к неумолимому экономическому заключению: где-то в организме существует лакуна, пробел, незакрывающаяся пропасть, провал. И этот провал существует у всех без исключения больных.

Такой провал, пробел, лакуна (как бы это ни назвать) может представлять собой химический или структурный дефект в самом среднем мозге. Это может быть дефект эмоциональной сферы; изоляция, приближающаяся к степени полного отчуждения и затворничества перед лицом внешнего мира; так или иначе существует пропасть, которая не засыпана и не может оставаться засыпанной. И происходит это не только посредством назначения леводопы. Образуется пропасть между поступлением и потребностью, между потребностью и емкостью, подобная пропасти между изобилием и голоданием. «У одной половины нет мяса, а у второй — желудка», как метафорично описал Донн свою болезнь.

Из ответов больных на продолжающееся или длительное введение леводопы мы видим, если не увидели этого раньше, что у них были потребности, находившиеся сверх и вне потребности в леводопе (или в эндогенном допамине головного мозга), и что по достижении определенного момента или определенной точки никакое более вещество, будь оно хоть трижды «волшебным», не может компенсировать, обеспечить или покрыть эти иные потребности. У этих больных, выражаясь фигурально, нет не только мяса, но нет и желудка. Так что же произойдет, если мы начнем кормить больного, у которого нет большей части желудка?

Эти рассуждения игнорируются господствующим убеждением в том, что дозу леводопы можно оттитровать или титровать ее до бесконечности, чтобы привести в идеальное соответствие доставку и потребность. Во-первых, титровать дозу леводопы можно с тем же успехом, что поливать почву, пораженную эрозией, или закачивать деньги в депрессивные регионы. Рано или поздно возникают осложнения, и возникают они прежде всего потому, что существует главное, сложное страдание — не просто порча или утрата какого-либо вещества, но дефект или расстройство самой организации, всегда в головном мозге, а зачастую и в других органах и тканях.

Эта опасность, эта дилемма были отчетливо распознаны и осознаны Киньером Вильсоном сорок лет назад: он утверждает, что самое большее, что мы можем сделать, — это дать патологически измененным клеткам недостающее им «питание», но помимо этого напрасно и опасно стараться «подстегнуть» обнищавшие и распадающиеся клетки больного.

Пытаемся ли мы дать клеткам больше, чем они могут съесть, проявляют ли сами клетки неуемную жадность и пытаются функционировать на слишком высоком для себя и своих способностей уровне, конечный результат будет всегда один и тот же. Более того, статичная метафора насчет кормления человека, лишенного половины желудка, неадекватно описывает то, что происходит в действительности. Образ «подстегивания» распадающихся и бедствующих клеток и их ускоренной гибели в этих условиях кажется более уместным, во всяком случае, для представления наступающих со временем последствий назначения леводопы. Из того, что мы видим и наблюдаем, следует, что переносимость лекарства у каждого больного, принимающего леводопу, становится со временем все меньше и меньше, а потребность в нем все больше и больше. Короче говоря, формируется порочный круг патологической «зависимости» [Такого рода опасности и дилеммы ни в коем случае не являются прерогативами назначения только и исключительно леводопы. Эти осложнения и проблемы возникают, в той или иной форме, при длительном применении всех лекарств, стимулирующих или угнетающих деятельность головного мозга, всех лекарств, которые, предположительно, оказывают специфическое воздействие на поведенческие расстройства.].

Вероятно, самая близкая аналогия — это применение стимуляторов нервной деятельности (амфетаминов) при сонливости и заторможенности у пациентов, находящихся в нарколепсии, которые, в самых тяжелых случаях, могут спать по двадцать четыре часа в сутки, спать всю свою жизнь. Такие «сони» великолепно пробуждаются и оживают под действием производных амфетамина и снова получают возможность вести нормальную жизнь в течение недель и месяцев. Однако раньше или позже, как и у больных, получающих леводопу, у них наступает исчезновение или распространение эффекта, развивается психоз и другие «побочные эффекты» от применения амфетамина при одновременном рецидиве патологической сонливости. Подобные рассуждения можно приложить к использованию амфетаминов, кокаина или других стимуляторов нервной системы в лечении «неврастении» и невротической депрессии.

С особой силой такие же ответы проявляются при назначении длительного приема транквилизаторов для устранения симптомов эмоционального и двигательного возбуждения. Так, транквилизаторы — производные фенотиазина и бутирофенона — часто оказываются весьма эффективными при кратковременном лечении неврозов и психозов и могут восстановить у больного спасительный и благодатный душевный мир и покой. Но потом неизбежно развивается нарастающее подобие лекарственного паркинсонизма: появляются дискинезии и другие «побочные эффекты» на фоне рецидива исходного невроза.

Такие эффекты особенно типичны и ярко выражены при использовании галоперидола (лекарства, антагониста леводопы) для лечения синдрома Жиля Туретта или синдрома множественных тиков (болезни, вызванной избытком допамина в головном мозге). Почти у всех таких больных вначале отмечается «чудесное» уменьшение выраженности или даже полное исчезновение тиков, но у многих из них рано или поздно начинается последовательность «бедствий» — паркинсонизм, апатия и прочие подобные «побочные эффекты», — и это при том, что возвращаются исходно существовавшие тики. Некоторые счастливцы и самые упорные и настойчивые больные, так же как некоторые больные, получающие леводопу, в конечном итоге доходят до «примирения» и более или менее сносного modus vivendi.

Очертим теперь ступени, по которым шагает больной, втягиваясь в эту безнадежную игру, которую не в состоянии ни прекратить, ни закончить [Процесс заболевания, падения, разрушения и т. д. всегда проявляет себя в виде замкнутого кругового процесса, отличающегося чудовищными и всегда уникальными формами. Болезненные проявления и наклонности классически связывают с грехом и греховностью — не отсюда ли галеновский «порочный круг» становится центральной метафорой Дантова «Ада»? // Но наилучшими образами, к которым постоянно прибегают сами пациенты, описывая свои ощущения, являются спираль, завихрение, водоворот, связанные с чувством засасывания, которому нет силы сопротивляться. Скорость вращения разрушительной спирали неумолимо нарастает, яростно вертится, своим смертельным притяжением увлекая больного в глубины, из которых нет возврата.]. Больной испытывает постоянную стимуляцию, реагирует на все эти стимулы, возбуждается — и все это происходит с невероятной, непомерной избыточностью. Но в основе этого избытка лежит нарастающие потребность и дефицит; больной изо всех сил тщится получить незаконными средствами то, чего не в состоянии добиться средствами легальными. Возвращаясь к нашим экономическим метафорам, можно сказать, что больной становится не в состоянии «заработать на свое содержание». Собственные запасы и резервы пациента стремительно истощаются; он кормится за счет ссуды, занимая время и деньги, и все это, хотя и позволяет поддерживать видимость благополучия, приводит к дальнейшему истощению резервов и сил по-настоящему зарабатывать, неумолимо приближая день неизбежной расплаты и окончательного расчета с кредиторами. Хотя больной и переживает преходящий, кратковременный «бум», рано или поздно неизбежно приходит «крах» [Этот образ — наивысшего, исключительного, единственного в своем роде подъема, который, будучи достигнут один раз, не может повториться, — очень хорошо знаком всем по алкоголю, опиуму, психостимуляторам и другим лекарствам, вызывающим физическую и психологическую зависимость. Де Квинси пишет по этому поводу: «Это движение всегда происходит по дуге; пьяница безостановочно движется к высотам, с которых затем падает, катясь по склону вниз и ударяясь о ступени. Движение наверх венчается короной, которую нельзя получить дважды».].

Итак, наши пациенты восходят все выше и выше, к вершинам непомерной избыточности, становясь все более активными, возбужденными, нетерпеливыми, беспокойными. У них начинается хорея, акатизия, ими овладевают тики, побуждения и зуд. От искр гектической лихорадочности возгорается пламя маний, страстей и невероятной жадности, вырождающейся в прожорливость, вспышки ярости и безумие. В конце наступает крах [Я уже подчеркивал в этом и предыдущих описаниях, что считаю избыточность, свойственную возбуждению этой фазы реакции на лекарство, родовой чертой, присущей всем больным. Такой способ описания отличается от классического, который определяет возбуждение как некую локализацию, равно в холистических и топических терминах и понятиях. Пользуясь ими, говорят о следующих проявлениях ответа на леводопу: увеличение амплитуды возбуждения, распространение возбуждения на другие отделы головного мозга и постоянное порождение «новых» очагов возбуждения. Этот процесс продолжается до тех пор, пока весь мозг не вспыхивает огнем тотального возбуждения в его бесчисленных очагах. Павлов, который был одновременно и холистом и топистом, приписывает такое распространение возбуждения отчасти центробежному распространению электрического заряда по головному мозгу как по гомогенному проводнику («иррадиации»), а отчасти последовательному возбуждению анатомически или функционально сопряженных систем («цепной реакции»). // Близок к образу иллюминации («мириады мерцающих огней» Шеррингтона и «яркое гало с колеблющимися границами» Павлова) образ пожара: огни, зажженные в городе мозга, постепенно сливаются в единое пламя — метафора огня, зажженного в холодном доме бытия, сначала согревающего, а потом пожирающего этот дом. //Добавление (1990). В этом распространяющемся, иррадиирующем процессе активируются и «включаются» все новые мозговые функции, новые «группы нейронов» (как называет их Эдельман). Когда это происходит, очевидно, наступают перманентные изменения, эти группы нейронов сенсибилизируются или возбуждаются — так что даже если леводопу отменяют или назначают снова после перерыва, что будет, видимо, продемонстрировано в будущих клинических испытаниях леводопы, эти нейронные группы сохранят свое возбужденное состояние или будут немедленно реактивированы. Мозг, очевидно, заучивает этот «побочный эффект» и включает его как неотъемлемую часть в новый (злокачественный) ответ. // Реакция на леводопу становится все более сложной, индивидуальной и уникальной для каждого больного. Каждая волна возбуждения порождает новые, неповторимые и оригинальные ответы, которые затем облегчаются и становятся частью «привычного» ответа. Иногда такие ответы проявляются еще до назначения леводопы, в частности у больных, склонных к кризам (с. 64–68); такие кризы разворачиваются, приобретают новые черты, становясь все более сложными при каждом повторении.].