О чем расскажет ЭКГ - Антон Родионов

Вы никогда не увидите эту аритмию на обычной кардиограмме, а вот в заключении холтеровского мониторинга фраза «желудочковая тахикардия» вполне может встретиться. И это всегда повод для немедленного обращения к врачу. Впрочем, прогноз при желудочковой тахикардии тоже не у всех одинаковый. Если вам сделали эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию, иногда радиоизотопное исследование сердца, и ничего плохого не нашли, то все не так страшно. Иногда можно просто понаблюдать.

А вот если желудочковая тахикардия выявлена у пациента после инфаркта миокарда, у пациента с кардиомиопатией, с сердечной недостаточностью, то лечение назначается мгновенно. Как правило, дают самый мощный противоаритмический препарат – амиодарон (кордарон). Нередко пациентам рекомендуют установку специального устройства, которое называется имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Это очень умный кардиостимулятор с дополнительной «шоковой» спиралью, который умеет распознавать жизнеугрожающие аритмии и наносить электрический разряд непосредственно внутри сердца. Таким образом, тахикардия прерывается, а пациент возвращается к жизни. В некоторых случаях предлагают радиочастотную абляцию (как ее проводят, мы с вами недавно обсуждали).

Добрый вечер. В феврале 2014 года я перенес инфаркт миокарда. Мне провели коронарографию и поставили 2 стента. Сейчас я стал наблюдать аритмию: бывают перебои, а иногда приступы частого сердцебиения и ощущение, как будто сознание потеряю. Вопрос: связано ли это как-то с инфарктом и к какому специалисту необходимо обратиться?

Связано. Аритмия после инфаркта миокарда может быть довольно серьезным симптомом: приступы сердцебиения с предобморочным состоянием могут указывать на желудочковую тахикардию. Надо срочно делать холтеровское мониторирование ЭКГ и обращаться к кардиологу.

Глава 7

Как жить с мерцательной аритмией

Фибрилляция и трепетание предсердий

Не так страшен черт, как его малюют.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – одно из самых частых нарушений сердечного ритма. С ним живут около 5 % людей старше 60 лет. У здорового человека через равные промежутки времени сокращаются сначала предсердия, потом желудочки. При мерцательной аритмии исчезают полноценные сокращения предсердий и их мышечные волокна лишь беспорядочно подергиваются – «мерцают». Желудочки при этом, как правило, сокращаются с более высокой частотой и совершенно неритмично.

Мерцательная аритмия и фибрилляция предсердий – это синонимы.

Причиной фибрилляции предсердий могут быть практически любые сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, в т. ч. перенесенный инфаркт миокарда, приобретенные и врожденные пороки сердца, длительно существующая артериальная гипертензия. Еще одна причина – повышение функции щитовидной железы (тиреотоксикоз). Избыток тироксина – основного гормона щитовидной железы – может провоцировать учащение пульса, нарушение ритма, повышение артериального давления. Поэтому людям, особенно молодым, у которых вдруг возникла мерцательная аритмия, обязательно нужно, помимо всего прочего, определить функцию щитовидной железы (сделать анализ крови на ТТГ – тиреотропный гормон). «Замерцать» могут и любители частых алкогольных возлияний. Правда, у таких больных, если они берутся за ум и перестают пить, прогноз, как правило, хороший: работа сердца, насколько возможно, восстанавливается.

Предрасполагающим анатомическим фактором к развитию фибрилляции предсердий нередко становится увеличение левого предсердия. Дело в том, что именно там расположены проводящие пути, ответственные за нормальные сокращения предсердий. Если по результатам ЭКГ или эхокардиографии у вас выявили увеличение (гипертрофию) левого предсердия, то риск развития аритмии существенно повышается. Как ее предупредить? Тщательно и аккуратно лечить основное заболевание – сердечную недостаточность, артериальную гипертензию.

Фибрилляция предсердий бывает двух типов (на самом деле трех, но не будем вдаваться в медицинские подробности): приступообразная (пароксизмальная) и постоянная. В случае пароксизмальной аритмии сердечный ритм нарушается на несколько часов (иногда суток), а затем самостоятельно или с медицинской помощью восстанавливается. При постоянной форме фибрилляции предсердий ритм уже не восстанавливается, и такая аритмия сохраняется на всю жизнь.

Как распознать мерцательную аритмию? Чаще всего пациенты рассказывают о внезапно возникающем учащенном неритмичном (это обязательное условие) сердцебиении – сердце начинает колотиться, «выпрыгивать из груди», «идти вразнос»… Впрочем, некоторые совершенно не ощущают аритмию, и ее выявляют лишь при случайной регистрации ЭКГ.

В чем главная опасность фибрилляция предсердий? С одной стороны, эта аритмия не относится к жизнеугрожающим, при грамотном лечении продолжительность жизни пациента с мерцательной аритмией будет не меньше, чем у здорового человека. С другой стороны, серьезная проблема заключается в том, что, когда нет полноценного сокращения предсердий, в них нарушается линейный ток крови. Возникают завихрения или «турбулентность» (помните, как иногда болтает самолет в воздухе?). Турбулентные потоки крови способствуют ее застою и формированию тромбов. Если тромб оторвется от стенки левого предсердия, то дальше вместе с током крови он, скорее всего, попадет в сосуды мозга, и разовьется инсульт. Чтобы этого не произошло, почти все пациенты с мерцательной аритмией должны принимать специальные препараты для разжижения крови (антикоагулянты), которые препятствуют образованию тромбов.

Как понять, нужны ли вам антикоагулянты.

Давайте подсчитаем факторы риска тромботических осложнений:

• Хроническая сердечная недостаточность – 1 балл

• Артериальная гипертензия – 1 балл

• Возраст старше 75 лет – 2 балла

• Сахарный диабет – 1 балл

• Инсульт или транзиторная ишемическая атака – 2 балла

• Поражение сосудов (инфаркт миокарда в прошлом, атеросклероз периферических артерий, аорты) – 1 балл

• Возраст 65–74 года – 1 балл

• Женский пол – 1 балл

Если вы набрали хотя бы 1 балл по этой шкале, то вам уже нужны антикоагулянты. Исключением является ситуация, когда этот 1 балл получен только в категории «женский пол».

Если вам самостоятельно сложно определить некоторые позиции (например, атеросклероз периферических артерий), обсудите эту шкалу с врачом.

Важно: антикоагулянты надо принимать и при пароксизмальной, и при постоянной форме фибрилляции предсердий.

Многие годы золотым стандартом антикоагулянтной терапии служит препарат под названием варфарин. К сожалению, у него есть огромный недостаток. У варфарина нет фиксированной дозы, при его назначении мы не можем заранее предсказать, как он будет действовать у того или иного человека и сколько таблеток надо назначить для достижения цели. Если назначить недостаточную дозу, то препарат не станет работать и риск тромбоза останется высоким. Превышение дозы способно вызвать серьезное кровотечение, в том числе кровоизлияние в мозг, поэтому очень важно строго следить за показателями свертываемости крови. Для этого существует специальный анализ под названием МНО (международное нормализованное отношение). По индивидуально подобранной схеме пациент раз в 1–2 месяца сдает кровь. Если в лабораторию ходить неудобно, можно приобрести портативный прибор для домашнего использования, наподобие глюкометра, которым вы сможете пользоваться самостоятельно.

Когда врач назначает вам варфарин, то он обязан (да, именно обязан! я редко употребляю категоричные глаголы, но в данном случае это так) рассказать вам об особенностях применения препарата и научить правилам коррекции дозы или хотя бы объяснить важность контроля МНО. Следующая табличка представлена здесь не для самодеятельности, а в помощь вам и вашему доктору. Итак, вам назначили варфарин. Как правило, стартовая доза препарата составляет 2 таблетки по 2,5 мг (т. е. суточная доза составляет 5 мг). В первые дни подбора дозы можно ориентироваться на эту таблицу:

Если МНО устойчиво удерживается в диапазоне 2,0–3,0, то дальше анализ можно сдавать один раз в 2–3 недели (не реже чем 1 раз в 2 месяца).

Однако редко бывает, чтобы показатели свертываемости оставались неизменными, если показатель МНО выходит за пределы целевых значений, пользуемся следующей табличкой:

Что значит недельная доза?

Например, ваша суточная доза варфарина составляет 2,5 таблетки, в неделю это получается 17,5 таблетки. Если нужно уменьшить недельную дозу на 1 таблетку, значит, в неделю должно быть 16,5 таблетки. Смотрите, как это делается: