О чем расскажет ЭКГ - Антон Родионов

• Вторая группа препаратов – это статины. Мы с вами подробно обсуждали достоинства статинов во второй книге нашей Академии. Эти препараты обладают свойством стабилизировать холестериновую бляшку, уменьшать отложения холестерина на стенках сосудов и не дают этой бляшке разорваться.

Согласно общемировой практике, статины при ишемической болезни сердца обязательно назначают всем пациентам, независимо от исходного уровня холестерина. Снижать холестерин при установленном диагнозе ИБС только диетой, как это часто пытаются сделать, – это очень серьезная ошибка. Напомню, что у нас сейчас на рынке есть три препарата из этой группы: аторвастатин (липримар, аторис, тулип), розувастатин (крестор, роксера, мертенил) и симвастатин (зокор, вазилип). Последний, впрочем, применяют все реже.

У больных ишемической болезнью сердца должен быть очень низкий уровень холестерина. Лучше при коррекции дозы препарата ориентироваться на так называемый плохой холестерин, или холестерин-ЛНП, уровень которого должен быть < 1,8 ммоль/л.

Коротко вспомним основные мифы и легенды, связанные со статинами:

1. Статины вызывают зависимость, их прием нельзя бросать.

• Прием статинов не стоит прекращать не потому, что они вызывают зависимость, а потому, что при их отмене бляшка будет расти дальше, симптомы стенокардии – прогрессировать, а вероятность инфаркта миокарда увеличиваться.

2. Одно лечим, другое калечим. Статины вызывают изменения печени, почек.

• Значимые изменения в печени на фоне приема статинов встречаются у одного-двух пациентов из тысячи. За это время удается предотвратить 4–5 инфарктов. Что касается почек, то, напротив, статины защищают почки даже при почечной недостаточности.

Если у вас стоит диагноз ишемическая болезнь сердца, то принимать статины нужно всегда, независимо от уровня холестерина.

• Третья группа препаратов, увеличивающих продолжительность жизни при ИБС, – это ингибиторы АПФ. Подробно мы о них говорили в первой книге («Как прожить без инфаркта и инсульта»), когда обсуждали препараты от давления. Действительно, ингибиторы АПФ – эналаприл (ренитек, энап), рамиприл (тритаце, пирамил), периндоприл (престариум, перинева), лизиноприл (диротон) и др. с успехом применяют для снижения артериального давления. Однако еще в прошлом веке была открыта способность этих препаратов предупреждать развитие сердечной недостаточности у пациентов с высоким риском осложнений. Поэтому если вам врач рекомендует прием этих препаратов даже при нормальном давлении, то не отказывайтесь. Впрочем, поскольку ингибиторы АПФ действительно снижают давление, то у людей с нормальным давлением их назначают в небольших дозах.

Следующие группы препаратов назначают для уменьшения частоты приступов стенокардии.

• Бета-блокаторы. К этому классу относят метопролол (беталок-ЗОК), бисопролол (конкор), карведилол (дилатренд) и небиволол (небилет).

Мы опять же с ними знакомы по первой книге, поскольку до сих пор их широко используют для лечения гипертонии. Мы хорошо знаем, что бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений. Этим свойством препарата мы и пользуется для лечения стенокардии, поскольку, урежая сердечный ритм, мы уменьшаем нагрузку на сердце. Соответственно и доза бета-блокаторов подбирается под контролем частоты пульса. Если врач назначил бета-блокаторы, а у вас пульс все равно в районе 80 уд./мин, обязательно скажите об этом врачу – доза бета-блокатора у вас недостаточна. На фоне лечения частота пульса в покое должна быть в пределах 55–65 уд./мин.

• Антагонисты кальция. Подробно про них тоже можно прочитать в первой книжке. Там же представлена их подробная классификация.

Самые популярные антагонисты кальция – это амлодипин (норваск), фелодипин (плендил), верапамил (изоптин) и дилтиазем. Последний в России применяют очень редко.

Важное практическое замечание: амлодипин и фелодипин очень хорошо комбинируются с бета-блокаторами, а вот верапамил и дилтиазем сочетать с бета-блокаторами нельзя. Такая комбинация может привести к серьезной брадикардии. Антагонисты кальция оказывают сосудорасширяющее действие, с чем и связывают их способность уменьшать ишемию сердца.

• Нитраты длительного действия. К сожалению, многие пациенты с ними знакомы. Почему к сожалению? Да потому что нитраты (нитросорбид, кардикет, мономак, моночинкве, эфокс) по современным представлениям назначают только в том случае, когда все, о чем мы говорили раньше (бета-блокаторы, антагонисты кальция), не помогает и у пациента реально сохраняются приступы стенокардии. На деле существует очень частая ошибка: больному без всяких на то оснований ставят диагноз стенокардии (какая-то непонятная боль в груди, да и возраст, да и кардиограмма какая-то не такая) и тут же без всякого дообследования назначают нитраты, например кардикет. В результате ситуация не только не улучшается, но даже ухудшается – появляется сильная головная боль. Да, головная боль – это основной и очень частый побочный эффект нитропрепаратов.

Да, разумеется, нитроглицерин быстрого действия в виде спрея (аэрозоля) по-прежнему сохраняет свою актуальность в том случае, когда приступ стенокардии не проходит в покое самостоятельно.

Итак, давайте напишем примерный рецепт для пациента со стенокардией. Сравните его со своим лечением. Если он очень сильно отличается, это повод обратиться к врачу.

Диагноз: стенокардия

Лечение:

* При приступе возможно применение нитроглицерина под язык в форме спрея.

Обязательно всем:

* Аспирин.

* Статины.

* Ингибиторы АПФ (если давление не очень низкое).

Скорее всего:

* Бета-блокаторы и/или антагонисты кальция.

Может быть (довольно редко и только при наличии всех предыдущих позиций):

* Нитраты длительного действия.

А как же препараты для «улучшения питания», наши любимые «витамины для сердца», или, как их наукообразно называют, «препараты метаболического действия»? Чаще других вспоминают триметазидин (предуктал). Впрочем, я уже перечислю всю компанию (точнее те, что приходят на ум, на деле их гораздо больше): милдронат, мексидол (мексикор), коэнзим Q-10 (кудесан), L-карнитин (элькар), рибоксин, АТФ и кокарбоксилаза. Большая часть из этих препаратов вообще толком не изучена, а та, которая изучена, совершенно не влияет на прогноз, о чем производители предпочитают умалчивать, подменяя научную базу пышной рекламой. Так что, если вы увидели эти препараты в своих назначениях, надо серьезно задуматься.

Как шутят мои коллеги, частота назначения препаратов «для улучшения питания сердца» обратно пропорциональна квалификации кардиолога.

Слава богу, в сердечно-сосудистой медицине XXI века есть серьезно изученные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью, которыми действительно можно помочь.

А вот нужно ли делать операции при стенокардии? Кому как. При стенокардии (особенно при стенокардии, возникающей при малых напряжениях), имеет смысл провести коронароангиографию – контрастное исследование сосудов сердца. А вот с ее результатами можно обсуждать – кому надо, кому нет.

Дело в том, что еще в 2008 году проведено большое исследование, в котором показано, что всех подряд больных стенокардией оперировать не нужно, продолжительность жизни от этого не меняется. Но в тех случаях, когда есть выраженное сужение крупных магистральных сосудов, например, ствола левой коронарной артерии, без операции уж точно не обойтись. Другое показание к хирургическому лечению – это сохранение стенокардии, несмотря на полноценное оптимальное лечение.

Реплика в сторону

• Неправильно говорить – возрастные изменения. Повторю, кардиограмма – не всемогущий метод исследования, а всего лишь запись электрического сигнала. У живого человека всегда могут быть особенности, отличные от «нормы», которую мы привыкли видеть «в атласе». С возрастом таких особенностей становится больше. Задача врача – в каждом случае понять, являются ли эти необычности признаком болезни или все же вариантом нормы. В любом случае не «возрастные», а неспецифические изменения. Возраст – это не диагноз.

Инфаркт миокарда

Проблема бляшки в коронарной артерии – это не только проблема стенокардии. Чем больше бляшка, тем более тяжелая стенокардия. А если бляшка перекроет сосуд на 90 %, будет инфаркт? Не будет. За это время вырастут дополнительные артерии (коллатерали), которые и будут кровоснабжать сердце. Но почему мы тогда боимся атеросклеротической бляшки? Страшно не то, что она растет, а то, что она может быть нестабильной. Психологический стресс, курение, переедание, алкоголь, даже выход на холод в неподходящий момент в любой момент могут привести к тому, что эта бляшка разорвется. Для организма разрыв бляшки воспринимается как травма. Дальше срабатывает универсальный механизм борьбы с повреждениями. Тромбоциты образуют первичный тромб, который внезапно перекрывает просвет кровотока. И та часть миокарда, которая находится позади тромба, внезапно теряет кровоснабжение и умирает. Это и называется инфаркт.