Военно-полевая хирургия - Сергей Жидков
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Практическое значение для прогнозирования динамики ишемических расстройств имеет деление всех артерий в зависимости от уровня их повреждения на три группы, что было принято во время Великой Отечественной войны и определяло возможность их перевязки.
1-я группа (перевязка безопасна):
1. общая сонная артерия и ее ветви;
2. внутренняя подвздошная;
3. глубокая артерия плеча;
4. лучевая и локтевая;
5. задняя и передняя большеберцовые.
2-я группа (перевязка относительно безопасна):
1. подключичная;
2. позвоночная;
3. бедренная ниже отхождения глубокой артерии бедра;
4. плечевая ниже отхождения глубокой артерии плеча.
3-я группа (перевязка крайне опасна):
1. общая сонная;
2. внутренняя сонная;
3. подмышечная;
4. плечевая выше отхождения глубокой артерии плеча;
5. общая подвздошная;
6. наружная подвздошная;
7. общая бедренная выше отхождения глубокой артерии бедра;
8. подколенная.
Ишемию делят на абсолютную, характеризующуюся полным прекращением кровотока, и относительную, при которой уменьшено количество поступающей к мышцам крови. Абсолютная ишемия наблюдается при ранении сравнительно редко. Однако наложение жгута создает все условия для развития именно такой, наиболее губительной формы ишемии, в связи с чем использование жгута следует ограничивать лишь абсолютными показаниями.
Тяжесть ишемии зависит от калибра артерии и уровня ее повреждения, состояния коллатерального кровообращения, времени после травмы, температуры окружающей среды, общего состояния раненого, наличия шока. При достаточном коллатеральном кровоснабжении и отсутствии шока признаки ишемии могут быть выражены незначительно и будут быстро уменьшаться после консервативного лечения.
Будучи динамическим процессом, ишемия проходит ряд стадий развития: компенсации, декомпенсации и стадию необратимости. Во многом эта динамика зависит от чувствительности различных тканей к недостатку кислорода. Для мышц предел сохранения жизнеспособности составляет при абсолютной ишемии 6 ч, и после этого срока восстановление кровотока в мышцах не имеет смысла. Вместе с тем чувствительность различных мышц к ишемии неодинакова. На нижней конечности в первую очередь страдают передняя группа мышц голени и камбаловидная мышца, на верхней – мышцы передней поверхности плеча и предплечья. Возможно развитие изолированных некрозов отдельных групп мышц, которые иногда долго не диагностируются, в виде изолированного асептического некроза. Наиболее хорошо известен в практической деятельности передний большеберцовый синдром при некрозе мышц передней поверхности голени.
Достаточно типичным проявлением гибели мышечных волокон остается отек тканей, обусловленный в первую очередь нарушением венозного оттока, проницаемости эндотелия сосудов и расстройством микроциркуляции.
Наиболее вероятный исход повреждения магистральной артерии без восстановительной операции на сосуде или при отказе от нее – гангрена конечности.
Наибольшие трудности возникают при закрытых повреждениях сосудов, поэтому любое подозрение на такую травму становится показанием к тщательному обследованию раненого. Несвоевременная диагностика ведет к прогрессированию ишемии и развитию гангрены конечности.
Дополнительными исследованиями, помогающими диагностировать повреждение магистральных артерий, остаются рентгенография поврежденной области тела и ангиография.
Организация медицинской помощи и лечение раненных в конечности на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь при ранениях в конечности оказывается чаще в виде само- и взаимопомощи и включает следующие мероприятия:
1. временную остановку кровотечения (тугая давящая повязка на рану при повреждении магистрального сосуда кровоостанавливающий жгут);
2. наложение асептический повязки;
3. введение обезболивающих средств (2% промедол – 2,0 мл из шприц-тюбика);
4. иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги – к здоровой конечности, табельными средствами транспортной иммобилизации;
5. дача антибиотиков из индивидуальной аптечки;
6. бережная транспортировка раненого.
Доврачебную помощь оказывают в следующем объеме:
1. контроль и исправление повязок и шин;
2. обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без замены повязок);
3. проверка правильности наложения жгута (учитывают время его наложения), там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кровотечения;
4. введение обезболивающих средств;
5. дача антибиотиков;
6. по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства;
7. в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьем;
8. начинают проводить инфузионную терапию.
При оказании первой врачебной помощи во время сортировки выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:
1. I группа – раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, не остановленным кровотечением);
2. II группа – раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;
3. III группа – раненые, подлежащие эвакуации без оказания помощи в МПП.
На этом этапе медицинской помощи проводят следующие мероприятия:
1. проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии повреждения магистральных сосудов жгут снимают; временной остановки кровотечения достигают с помощью давящей повязки, тугой тампонады, а также наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При угрозе возможного повторного кровотечения оставляют на конечности незатянутый жгут и соответствующим образом инструктируют пострадавшего и медицинский персонал;
2. контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины;
3. вводят подкожно анальгетики (2 мл 2% промедола или пантопона);
4. обезболивают область перелома введением в гематому 30–40 мл 1% раствора новокаина или путем выполнения проводниковой или футлярной блокады;
5. при значительной кровопотере осуществляют переливание солевых растворов, полиглюкина, реополиглюкина, плазмы и консервированной крови;
6. по показаниям отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность;
7. раны орошают аэрозолем антибиотиков и в окружающие ткани также вводят раствор антибиотиков.
При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых:
1. 1-я группа – нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь (по неотложным показаниям); к ним относят раненых с продолжающимся кровотечением, наложенным кровоостанавливающим жгутом, нарастающими гематомами, отрывами и размозжениями конечностей, анаэробной инфекцией
2. 2-я группа – нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь: обширные разрушения мягких тканей, при загрязнении ран радиоактивными веществами и заражении стойкими отравляющими веществами;
3. 3-я группа - находящиеся в состоянии шока
4. 4-я группа – легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7–10 дней
5. 5-я группа – раненые, подлежащие эвакуации (вводят антибиотики, обезболивающие средства, сердечные и дыхательные аналептики, проводят блокады и улучшают транспортную иммобилизацию, шины Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами).
Квалифицированная хирургическая помощь включает следующие основные задачи: спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности.
Предусматриваются три вида мероприятий квалифицированной хирургической помощи.
Первый – неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, проводимые по жизненным показаниям, невыполнение или отсрочка которых угрожает жизни.
К ним относят:
1. операции, предпринимаемые для остановки кровотечения с наложенным жгутом или продолжающимся наружным кровотечением;
2. комплексную терапию шока, острой анемии, травматического токсикоза;
