Пробуждения - Оливер Сакс

Совершенно иное положение существует в материальных науках и в формальной логике, то есть в таких отраслях как математика, механика, статистика и т. д. Ибо здесь понятия сравнения и отсчета — количество, местоположение, длительность, принадлежность тому или иному классу или разряду, функция — четко отграничены и конечны и, таким образом, поддаются точным определениям, перечислению, оценке и измерению. Более того, кардинально иными являются и внутренние отношения в этих областях: человек в этой системе перестает быть человеком в своей цельности и нераздельности, он обезличивает себя, а заодно и наблюдаемый им объект, превращая и то и другое в некое неодушевленное «Оно» [Я хочу с самого начала объясниться с читателем: моя цель — четкое разграничение двух способов клинического подхода и доказательство их комплементарности или, если угодно, дополнительности. Но ни в коем случае не их противопоставление. Как врачи, мы в своей практике сталкиваемся с двумя сторонами проблемы, точнее даже, с двумя задачами: задачей идентификации и задачей понимания. В этом смысле идентификация является проблемой исключительно законоведческой — кстати, не случайно один и тот же термин «случай» (казус) применяется как в медицине, так и в юриспруденции. Столкнувшись с каким-либо «казусом», мы начинаем искать «доказательства» и «улики», которые позволят нам принять диагностическое решение. Эти доказательства могут принимать разнообразную форму и выступать под разными видами: симптомы, формирующие основу жалоб больного, объективные признаки, признаваемые специфичными для данного расстройства или заболевания; анализы и инструментальные исследования, призванные подтвердить или опровергнуть наши подозрения. // Собрав все необходимые свидетельства, мы говорим: «Это случай того-то и того-то», «В этом случае показано лечение тем-то и тем-то». Случай считается «рассмотренным» и может быть «представлен суду» или «закрыт». Нашей единственной заботой в этом «юридическом» процессе является тщательное рассмотрение диагностически существенных критериев и поиск данных, соответствующих таким критериям. «Понимание» в данном случае абсолютно несущественно, так же как здесь абсолютно не требуется какая-либо «забота» о пациенте. Диагностическую медицину можно свести к механистическому применению правил и методик, каковое можно поручить компьютеру с не меньшим основанием, чем врачу. // Такая механистическая и технологизированная медицина является этически нейтральной и эпистемологически оправданной — она постоянно развивается и уже спасла бесчисленное количество жизней. Медицина становится неоправданной и неверной, только если из нее исключают немеханистический и нетехнологический подходы: то есть когда она вытесняет клинический диалог врача и больного и подменяет собой экзистенциальные подходы. Случаи абстрактны, больные же — конкретные люди, страдающие, сбитые с толку и охваченные страхом. Больные, конечно же, нуждаются в правильном диагнозе и верном лечении, но они в не меньшей степени нуждаются в понимании и заботе. Они нуждаются в человеческом отношении и экзистенциальном общении, каковые не может обеспечить никакая технология. // Таким образом, мы призываем признать комплементарность обоих подходов — развития технологического подхода не за счет подхода гуманного. Пользуясь выражением Бубера, можно сказать: «Надо // гуманизировать технологию, пока она не дегуманизировала нас самих». Такая комплементарность непременно должна присутствовать, если врач находится в адекватных отношениях с больными — в отношениях ни в коем случае не сентиментальных, но и не в механистических, — но в отношениях, основанных на глубоком проникновении, на неразделимом сочетании мудрости и чуткой заботы. Так, например, Лейбниц, наряду со многими другими мыслителями, один из величайших правоведов, рассматривал приверженность букве закона и механицизм как нечто вторичное и определял закон и суждение в фундаментально этических и экзистенциальных понятиях и терминах — как caritas sapientis(милосердие разума). Если мы заботимся о нашем больном и заботимся мудро, все остальное встанет на место само собой.]. И здесь возникает главный вопрос: «Что же такое в действительности «случай», с учетом сказанного, в данное время и в данном месте?» Ответ формулируют в понятиях и словах: когда, где и сколько. Мир сводится, таким образом, к указаниям и расстановке опорных точек [Практически все философские изыскания занимаются прежде всего определением различий между указующим языком(языком, «в котором каждое слово имеет значение. Значение, таким образом, коррелирует со словом, то есть представляет собой объект, замещаемый словом) и порождающим языком. Здесь Витгенштейн с чрезвычайной проницательностью и ясностью показывает, насколько указующий язык (или исчисление предикатов) неадекватно описывает реальный мир, насколько применимость такого языка ограничена областью абстрактного и «нереального».].

Оба типа приведенных рассуждений отличаются самодостаточной полнотой. Эти подходы не могут ни включаться друг в друга, ни исключать друг друга. Они комплементарны, и оба являются жизненно необходимыми для верного понимания мира. Так, Лейбниц, сравнивая метафизический и механистический подходы, пишет:

«И действительно, я нахожу, что многие природные воздействия могут рассматриваться двояко, то есть либо в свете действующих причин, либо независимо от этого в свете финальных причин… Хороши оба объяснения, и не только как дань восхищения великим ремесленником, но и как признание открытий полезных фактов в физике и медицине. И сочинители, выбравшие один из этих путей, не должны дурно отзываться о тех, кто выбрал иную дорогу. Наилучший план заключается в объединении двух способов мышления».

Лейбниц, однако, подчеркивает, что метафизика идет первой. Хотя материальная деятельность никогда не противоречит механистическим теориям, эти последние приобретают смысл и становятся доступными пониманию только в свете метафизических рассмотрений, а механика мира лишь содействует его конкретному воплощению [Эти цитаты и вольные парафразы из Лейбница взяты из «Рассуждений о метафизике» и «Переписки с Арно», написанных в 80-е гг. XVII в., но опубликованных лишь в 1840 г., то есть после смерти Локка, Юма и Канта.].

Если бы все хорошо это понимали, не возникало бы такое множество проблем. Безумие начинается, когда мы пытаемся «свести» метафизические понятия и метафизическую материю к понятиям и материям механистическим. То есть когда миры сводят к системам, частности — к категориям, впечатления — к анализу, а действительность — к абстракции. Это сумасшествие процветает последние три столетия, сумасшествие, через которое — как индивиды — прошли многие из нас и которое искушало и искушает всех нас. Именно этот ньютонианско-локковско-картезианский взгляд, многократно перифразированный в медицине, биологии, политике, промышленности и т. д., превращает человека в машину, автомат, марионетку, куклу, чистый лист, формулу, число, систему и совокупность рефлексов. Именно этот взгляд, в частности, делает нашу современную медицинскую литературу бесплодной, невразумительной, антигуманной и оторванной от реальности.

Ничто живое не может быть лишено индивидуальности: наше здоровье — наше; наши реакции — наши не в меньшей степени, чем наше сознание или наше лицо. Наше здоровье, болезни и реакции не могут быть понятыin vitro, сами по себе, их можно понять только в отношении к нам самим, как выражение нашей природы, нашей жизни, нашего здесь-бытия (da-sein) в мире.

Однако современная медицина во все возрастающей степени отбрасывает, как ненужный хлам, наше бытие, наше существование, либо сводя нас к идентичным репликам, реагирующим на фиксированные «стимулы» столь же фиксированными способами, либо рассматривая болезни как нечто чуждое и дурное, не прибегая к органичному отношению к больному человеку. Терапевтическим коррелятом такого представления является, конечно же, идея о том, что болезнь надо атаковать всеми имеющимися в нашем распоряжении силами и средствами, что применять здесь самое мощное оружие дозволяется безнаказанно, без малейшего сострадания к личности больного. Такие представления (а именно они господствуют ныне на всем медицинском ландшафте) являются настолько же мистическими и манихейскими, насколько и механистическими. Эти взгляды и представления становятся еще более зловещими, оттого что не полностью поняты, не декларированы и не признаны. Идею о том, что болезнетворные агенты и терапевтические средства суть вещи в себе, часто приписывают Пастеру. Полезно в этой связи вспомнить слова, произнесенные Пастером на смертном одре: «Бернар прав: патогенный агент — ничто, среда его обитания — все».

Все болезни уникальны, но отчасти принимают и черты нашего характера. Каждый из нас обладает своим неповторимым характером, но перенимает некоторые черты характера мира. Характер одномерен: это микрокосм, это миры в мирах, миры, выражающие другие миры. Человек-микрокосм и болезнь-микрокосм идут рука об руку, их нельзя разделить как вещь в себе. Адекватное понятие о человеке или его характеристика (Адама в примере, приведенном Лейбницем) должны охватывать все, что с ним произошло, что воздействовало на него, а также все, на что воздействовал он сам. Такое понятие позволит соединить случайность с необходимостью, порождая вечную возможность появления «альтернативных Адамов». Идеал Лейбница, таким образом, есть не что иное, как совершенная по форме и детализированная до последних мелочей история(или раскрытие) или биография, интегральное сочетание науки и искусства [В случае болезни рамки существования больного, его окружение, надежды и страхи, то, что он слышит, то, во что верит, личность врача и поведение этого врача — все сливается в единую картину или, лучше сказать, драму. Находясь на одре болезни, Донн пишет: «Я наблюдаю за врачом с тем же усердием, с каким он наблюдает мою болезнь. Я вижу его страх и боюсь вместе с ним. Я догоняю и обгоняю его в этом страхе, ибо я двигаюсь скорее, а он, напротив, замедляет шаг. Мой страх нарастает, потому что врач скрывает свою боязнь, и я вижу это с тем большей остротой, чем сильнее врач старается не допустить, чтобы я увидел это. Он знает, что мой страх разрушит действие его лечения и подорвет его практику».].