Психическое здоровье и организация психологической подготовки комбатантов. Часть 1: Военная психиатрия. Психическое здоровье комбатантов - Наталия Дзеружинская

Бредовые и галлюцинаторные расстройства в остром периоде травматической болезни являются наиболее трудными для нозологической квалификации. У Elsaesser´а (цит. по Г. Груле и др.) посттравматические психозы разделены на три группы: 1) явно «экзогенные психозы», имеющие шизофренную окраску; 2) типичные эндогенные психозы, не отличающиеся от шизофрении; 3) психотические состояния, которые обладают частично органическими, а частично эндогенными чертами.

Следует подчеркнуть то обстоятельство, что шизофреноподобные онейроидные состояния с грезами могут иметь чисто травматическое происхождение, особенно при повреждениях теменной доли головного мозга. Эти состояния имеют сходство с эпилептической аурой и отличаются кратковременностью.

Дифференциально-диагностическими критериями разграничения шизофреноподобных и эпилептиформных травматических психозов могут служить клинические критерии (пароксизмальность, насыщенность, полярность переживаний при эпилептиформных психозах) и типичные ЭЭГ-изменения.

Галлюцинозы (зрительные и слуховые) могут также являться проявлением травматической болезни. Их патогенез связан с локальными мозговыми нарушениями.

Кроме психических расстройств, обусловленных механическим фактором черепно-мозговой травмы, в многочисленных исследованиях большое значение придавалось психогенным факторам, нередко сопутствующим черепно-мозговой травме. Астенизация психики, один из ведущих симптомов при травматической болезни, является «почвой», способствующей развитию психогенных расстройств. Клиническая диагностика психогенных, связанных со стрессом, расстройств у травматиков строится на диссоциации между тяжестью физической травмы и выраженностью психических расстройств.

К остро возникающим психогенным расстройствам, коморбидным ЧМТ, по И.А. Кудрявцеву (1988), относятся следующие: 1) истерические реактивные психозы (истерическая депрессия, псевдодеменция, пуэрильные синдромы, истерический ступор, бредоподобные фантазии, истерический галлюциноз) и 2) эндоформные реактивные психозы (параноидное реактивное состояние, галлюцинаторно-параноидное реактивное состояние, галлюцинаторно-параноидное ступорозное реактивное состояние, депрессивно-параноидное реактивное состояние, депрессивно-астеническое реактивное состояние, депрессивно-ступорозное реактивное состояние и депрессии). Истерические расстройства по МКБ-10 квалифицируются как F44 «Диссоциативные (конверсионные) расстройства».

Развитие той или иной формы реактивных психозов зависит от тяжести травматической патологии. Так при большей выраженности органических когнитивных расстройств у пациентов развиваются псевдодементные нарушения, при легких травматических повреждениях – депрессивные расстройства. В формообразовании эндоформных реактивных психозов большое значение имеют расстройства аффекта и протопатические органические сенсации, связанные с расстройством диэнцефальной регуляции.

Травматические психозы требуют дифференциальной диагностики с психозами другой этиологии, совпадающими по времени с травмой. Это может быть результат жировой эмболии или кровоизлияния. При суб – и эпидуральных гематомах диагноз может быть поставлен по признаку односторонних изменений или по данным инструментальных исследований (Эхо-ЭГ, РЭГ, ЭЭГ, КТ, ЯМР и др.)

Предпосылками острых травматических психозов вследствие жировой эмболии являются переломы длинных трубчатых костей. Для верификации диагноза следует учитывать 5 патогномоничных признаков церебральной жировой эмболии: 1) изменения глазного дна; 2) кожные петехии; 3) нахождение жира в спинномозговой жидкости; 4) изменения в легких, имеющие бронхопневмонический характер; 5) падение уровня гемоглобина. Психопатологическими признаками являются более продолжительный период нарушенного сознания, незначительное число субъективных жалоб после восстановления сознания, локальность и «пестрота» симптоматики, динамика состояния с «толчкообразными» ухудшениями.

2.2 Резидуальные последствия черепно-мозговой травмы

По минованию острой стадии травматической болезни психические расстройства редуцируются, но без прежнего восстановления психического здоровья. Характер и выраженность резидуальных (хронических) психических нарушений зависит от тяжести повреждения мозга, его локализации, преморбидного уровня психического здоровья, социального окружения и адаптивных способностей пациента.

Функциональная слабость мозга (астения) наиболее характерный признак отдаленных последствий ЧМТ. В Оксфордском руководстве по психиатрии (1997) используется понятие «длительно сохраняющиеся посттравматические когнитивные нарушения», в МКБ-10 «посткоммоционный синдром», прежнее название этого расстройства – «травматическая энцефалопатия». В описании травматической энцефалопатии выделяют вегетативную и психопатологическую составляющие. Вегетативная составляющая симптоматики включает следующие признаки: сосудистая лабильность, колебания основного обмена, повышенная чувствительность в отношении изменений погоды, нарушения сна, гипергидроз, головные боли, связанные с положением головы, головокружение, плохая переносимость психоактивных веществ. Психопатологические расстройства включают психическую истощаемость, нарушения концентрации внимания, тревожность, аффективную неустойчивость со склонностью к раздражительности, нарушение влечений.

Функциональная слабость мозга может быть компенсирована при своевременно начатом лечении или же иметь прогредиентное течение, связанное с кумуляцией патогенных факторов экзогенно-органической или психогенной природы.

Следует учитывать и половые различия. У женщин вегетативно-вазомоторная и аффективная лабильность выражена больше, и они нуждаются часто в длительном лечении даже при легких сотрясениях головного мозга. Лабильность и сенситивность пациентов, перенесших ЧМТ, связана с поражением регуляторных центров промежуточного мозга. Stertz описал психопатологический синдром поражения промежуточного мозга: ощущение потери психической энергии и депрессия с ощущением «исчезновения умственных способностей». Депрессивные расстройства в клинике отдаленных последствий черепно-мозговой травмы требуют отграничения от осевых астенических расстройств, ибо требуют лечения антидепрессантами. Характерное для депрессии чувство вины может стать причиной суицида.

В соответствии с МКБ-10 посттравматическая депрессия подходит под рубрику «органическое аффективное расстройство» (F06.3), если же в клинической картине преобладает тревога, то как «органическое тревожное расстройство» (F 06.4).

Черепно-мозговая травма может быть этиологической причиной развития «органического галлюциноза» (F06.0) и «органического бредового расстройства» (F 06.2).

Наиболее типичной для органического галлюциноза симптоматикой являются слуховые и зрительные галлюцинации, возникающие на фоне ясного сознания. Нарушение когнитивных функций при этом синдроме выражено незначительно.

Органическое бредовое расстройство чаще наблюдается при поражениях теменной и височной областей правого полушария. Бредовые идеи могут быть как рудиментарные, так и развернутые – систематизированные. Наиболее типичны идеи преследования. При развитии бреда сознание не нарушено и нет значительных когнитивных расстройств. В отличие от шизофрении, при органическом бредовом расстройстве отмечаются аффективная адекватность и отсутствие формальных нарушений мышления.

2.3 Посттравматические изменения личности и поведения (F 07)

Посттравматические изменения личности многообразны. Наиболее часто эти изменения наступают при повреждениях лобных и височных долей головного мозга. Характерно усиление преморбидных личностных особенностей или появление качественно новых свойств. Von Bayer различает гипертипичные и гипотипичные посттравматические личностные расстройства. В первом случае это «демаскирование» отрицательных черт индивида, а во втором – исчезновение характерных личностных свойств, проявляющихся в обесценивании и нивелировке. Гипотипичные личностные расстройства нередко приводят к деградации и асоциальности пациента, перенесшего черепно-мозговую травму.

Расстройства поведения в отдаленном периоде ЧМТ представляют серьезную проблему. Если черепно-мозговая травма произошла в детстве или в юности, то возможно нарушение полоролевого поведения. Эгоизм, капризность, нетерпимость, когнитивная недостаточность и склонность к дисфориям могут способствовать агрессивному поведению в социуме. Ригидность психики, возникшая после травмы, препятствует пациенту в усвоении адаптивных форм поведения. Такие больные жестоки и прямолинейны в достижении своих инстинктивных потребностей, что нередко приводит к совершению ими жестоких и извращенных сексуальных деликтов.