Болезнь Альцгеймера: диагностика, лечение, уход - Аркадий Эйзлер

Судьба этой монографии была поначалу печальной: из 1200 экземпляров первого издания продали всего несколько книг. Отзывы были малочисленны и отрицательны.

В 1922 году Роршах умер в возрасте 37 лет от поздно установленного аппендицита, не подозревая о том необычайном успехе, который завоюет впоследствии его труд. Как судьба Роршаха напоминает судьбу другого ученого, умершего также непонятым и не принятым научным окружением, — Альцгеймера!

Что же принципиально нового внес Роршах? Почему его тест получил всемирное признание?

В отличие от всех существующих прежде психиатрических методик испытуемые в этом тесте дают свои ответы самостоятельно, а не выбирают их из заранее заготовленных экспериментатором вариантов ответов. В этих условиях ответы в значительно большей степени зависят от врожденных особенностей восприятия и индивидуального прошлого опыта, чем от заданных в эксперименте внешних раздражителей. Такие методики получили название личностных, и тест Роршаха был первым.

Толкование чернильных пятен изучалось и до Роршаха, но ограничивалось главным образом содержательной стороной ответов. Роршах впервые перешел от анализа содержания ответов к механизмам их возникновения. Главным он считал не то, ЧТО именно человек видит, а то, КАК он видит и какие особенности пятен (цвет, форму и т. д.) он при этом использует.

Роршах сумел систематизировать ответы тестируемых персон, введя количественные критерии. Он заметил, что определенные категории ответов сочетаются с некоторыми личностными свойствами и что по характеру интерпретаций можно примерно оценить степень интеллекта испытуемых. Он сформулировал отличия ответов здоровых людей от интерпретаций психически больных и описал синдромы, характерные для отдельных психических заболеваний. Короче говоря, он создал тест. За несколько десятилетий, прошедших после его смерти, тест в основе своей не изменился, в него были внесены лишь небольшие добавления.

В бесчисленных блужданиях по кабинетам знаменитых венских психиатров перед моими глазами всегда появлялась картинка с тестом, который предопределил судьбу моей жены. Автором его был нестареющий Герман Роршах.

Но Роршах не смог создать теорию, объясняющую связь особенностей восприятия пятен с личностными характеристиками. Все его трактовки носят эмпирический характер и нередко строятся по принципу аналогий и «здравого смысла».

В 1939 году психолог Л. Франк выдвинул понятие проективных методов исследования личности, к которым он отнес и методику Роршаха.

По его мнению, при встрече с малознакомым объектом восприятия личность проецирует на него свой способ видения жизни, свои стремления, комплексы, чувства. Необходимость организовать и интерпретировать воспринимаемый материал создает проекцию частного мира индивидуальности.

В США был создан институт Роршаха, стал выходить специальный журнал, посвященный его методике. Появился ряд направлений и школ, которые отличались как друг от друга, так и от первоначальной «классической» трактовки пятен. В 1960 году тест Роршаха по степени распространенности занял первое место среди всех психологических методик.

Позднее стали появляться работы, результаты которых либо не подтверждали отдельные теоретические положения теста, либо в корне им противоречили.

Со временем было установлено, что только в редких случаях содержание ответов действительно отражает проблемы испытуемого. Не получили подтверждения гипотезы, приписывающие отдельным таблицам и некоторым категориям их содержания определенные символические значения. Подверглась критике и сама концепция психоаналитиков о том, что сознательный отчет нельзя считать достоверным и что надо не спрашивать испытуемого о его интересах и желаниях, а раскрывать их при помощи теста.

Все это в значительной степени подорвало доверие к творению Роршаха. Самый суровый приговор вынес ему английский психолог Г. Айзенк. Он пришел к выводу, что большинство постулированных взаимосвязей между показателем теста и личностными чертами и интеллектуальными свойствами остаются недоказанными, что методика Роршаха создает лишь «иллюзию клинической полезности» и не может считаться приемлемой в науке.

Но это не означало и не означает, что тест надо сдать в архив. Оказалось, что его с успехом можно применять как в научных, так и в практических целях для самых разных групп испытуемых. Видимо, в нем изначально было заложено нечто такое, что позволило выдержать испытание временем и многолетней практикой. Это «нечто» — чрезвычайно тонкий и многосторонний инструмент, направленный на выявление особенностей зрительного восприятия каждой личности. Получаемые результаты интересны сами по себе, вне зависимости от их связи с теми или иными личностными характеристиками. А вот приписываемые им интерпретационные значения остаются спорными и нуждаются в существенном пересмотре.

В различных исследованиях обнаружилась связь между отдельными показателями теста и функционированием ряда структур мозга, появилась возможность оценить связь между способом зрительного восприятия и психикой не с психоаналитических, а с анатомо-физиологических позиций. Можно расценивать эту методику как тест, способный в слабой форме давать также индивидуальные характеристики восприятия и мышления, который в настоящее время может существенно дополнить другие психологические тесты и методики.

Рис. 3. Таблица V теста Роршаха.

Чаще всего в ней видят летучую мышь или бабочку

Интерпретации:

а) Такая необычность толкования встречается у чудаков и у больных шизофренией

б) в ответе прослеживается скрытая агрессия против женщин

Классификация и диагностические критерии БА

Существующие психиатрические классификационные системы ICD-IO (Dilling et al., 1994) и DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) применимы при установлении диагноза БА в том случае, когда существуют веские основания в виде множественных когнитивных повреждений, ведущие к видимым значительным ущемлениям жизнедеятельности человека в повседневной жизни. Эти психопатологические образцы и психосоциальные пороговые критерии определяют так называемый синдром деменции.

Очевидно, между первыми клиническими признаками БА и достижением так называемого порога деменции лежит какой-то перманентный динамический процесс снижения когнитивных способностей.

Начинается это с легкой забывчивости и распространяется все больше на другие функциональные области, что находит в конце концов свое выражение в невозможности справиться с трудностями повседневной жизни. Клиническая картина, которая еще не отражает всего комплекса симптомов и степени тяжести, соответствующей синдрому деменции, тем не менее, иллюстрирует раннюю стадию БА. Деменция сегодня относится к нечетко определяемым категориям легких когнитивных повреждений.

Критерии ICD— 10 и DSM-IV при установлении диагноза БА предполагают наличие объективно установленных многочисленных когнитивных нарушений, которые ведут к значительным нарушениям в повседневной жизни.

Обе классификационные системы рассматривают ухудшение памяти как главный синдром. Но они отличаются друг от друга прежде всего наличием признаков дополнительных когнитивных (познавательных) нарушений. В отличие от критериев теста ICD-I0, в тесте DSM-IV считается достаточным наличие ущемлений в разговорной речи, повседневной жизни и в процессе познания для доказательства наличия множественных когнитивных изменений.

Степень деменции может определяться при оценке способности вести самостоятельную жизнь. При легкой степени заболевания независимость в повседневной жизни сохраняется, хоть и в ограниченном виде. Деменция средней тяжести может быть диагностицирована, когда больной ограничен в своей самостоятельности до такой степени, что ему уже требуется посторонняя помощь. В тяжелой стадии заболевания самостоятельность полностью исключена.

Оценка степени болезни является корректной лишь тогда, когда учтены способности и потенциал пациента, ибо возникновение и скорость распространения разрушения различных функций у каждого из них различна. Такая оценка является неотъемлемой и очень важной компонентой общего освидетельствования больного и представляет собой основу для программы лечения и рекомендаций родственникам.

При обследовании пациентов необходимо по возможности применять стандартные методы диагностики, чтобы иметь возможность сравнить результаты обследований различных пациентов. Только на основе таких сравнительных данных можно получить представление о скорости распространения симптомов и о вероятности успеха в лечении.