Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

к крупному морскому порту Италии пристальное внимание мировой прессы, которая добросовестно предала широкой огласке истинное положение дел в Нижнем городе.

Дошло до того, что в самый разгар эпидемии печально известные доходные дома Нижнего Неаполя посетил сам король Умберто I и призвал «выпотрошить» (sventramento) их. Под этим «хирургическим» вмешательством он подразумевал операцию по удалению трущоб, где угнездился холерный вибрион. Чтобы исполнить обещание государя, в 1885 г. итальянский парламент принял законопроект о Risanamento – восстановление здоровья города. В 1889 г. первые удары кирки ознаменовали старт кампании. Работы велись с перерывами на протяжении почти 30 лет – до 1918 г.

Согласно миазматической концепции фон Петтенкофера, холерный вибрион угрожал Неаполю не потому, что попадал в источники питьевой воды, как полагали Джон Сноу и Роберт Кох. Петтенкофер утверждал, что болезнь возникала не в тот момент, когда бактерии проникали в кишечники народонаселения, а когда добирались до грунтовых вод под городом. Там, если температура и влажность позволяли, бактерии ферментировались, выделяя ядовитые испарения, и горожане их вдыхали. Самые уязвимые заболевали, и половина из них умирала.

Опираясь на эту миазматическую теорию, градостроители разработали план, который обещал навсегда избавить Неаполь от холеры. Первый оздоровительный шаг состоял в том, чтобы обеспечить городу достаточное количество чистой воды, но не для питья, а для защиты почвы от загрязнения нечистотами. Вода требовалась для очистки улиц и промывки канализационных стоков и коллекторов, чтобы удалять экскременты, содержащие холерный вибрион, не создавая угрозы здоровью населения. Обеспечив подачу чистой воды, инженеры выстроили под улицами огромную сеть канализационных трубопроводов и ливневых стоков, чтобы собирать и выводить из города всю грязь.

Построив под землей гидротехнические сооружения, проектировщики взялись за наземные объекты. В первую очередь требовалось снести переполненные многоквартирные дома, «проредить» население и поднять уровень улиц, насыпав щебня до второго этажа. Делалось это для того, чтобы между почвой и горожанами появился изоляционный слой – он должен был собирать ядовитые испарения, идущие из-под земли, и предотвращать их просачивание в воздух.

В конечном итоге генеральный план «рисанаменто» предполагал, что Неаполь, испещренный узкими извилистыми улочками, поделит пополам широкий главный бульвар, получивший название Корсо Умберто I, а в народе известный как Ретифило, что значит «прямой участок дороги». Его проложили вдоль направления преобладающего ветра. По задумке проектировщиков бульвар под прямым углом должны были пересекать широкие улицы с отдельно стоящими зданиями. Вместе все эти улицы образовывали «мехи здоровья» города. Они должны были впускать в сердце города воздух и солнечный свет, высушивать почву и развеивать все зловония, чтобы они не причиняли горожанам вреда.

Предполагалось, что впредь обновленному Неаполю, защищенному внизу и наверху, азиатская холера уже не сможет грозить возвращением. Он стал единственным настолько крупным городом, полностью перестроенным лишь за тем, чтобы победить одну-единственную инфекционную болезнь.

Реконструкция: оценка результатов

Неизбежно возникает вопрос: насколько эффективно реконструкция городов послужила достижению великой цели – победе над холерой? И в Париже, и в Неаполе она показала неоднозначные результаты. Здравоохранная оборона Парижа подверглась проверке во время пятой пандемии, в 1892 г., когда крупная эпидемическая вспышка произошла в Гамбурге. В тот год в Европе серьезно пострадал он один. Парижу повезло куда больше, чем Гамбургу, однако избежать встречи с болезнью тоже не удалось, в отличие от индустриальных городов Северной Европы. В перестроенном центре Парижа было зарегистрировано лишь несколько случаев заражения, но главный изъян проекта Османа заключался в том, что он нимало не позаботился об участи, в том числе санитарной, всех тех рабочих, которых переселил из центра в пригороды. Там проблемы перенаселенности, некачественного жилья и нищеты никуда не делись, и холера вернулась в 1892 г. эпидемией, достаточно сильной, чтобы показать истинную цену грандиозных претензий Второй империи. Холеру изгнали из центра, и она перебралась на окраины.

В случае Неаполя окончательный вердикт был еще жестче. Шестая пандемия проверила проект «рисанаменто» на прочность в 1911 г. и вскрыла все его недостатки, как в концепции, так и в исполнении. По замыслу проект перестройки был устаревшим. Когда в Нижнем городе раздались первые удары кирки, учение, лежавшее в основе реконструкции, утратило широкое признание в международном медицинском сообществе. К 1889 г. предложенная Пастером и Кохом микробная теория вытеснила миазматическую доктрину Петтенкофера практически полностью. В свете новых знаний концепт «рисанаменто» оказывался устаревшим, поскольку, с одной стороны, был ориентирован на почву, грунтовые и сточные воды, а с другой – совершенно не решал проблему обеспечения горожан чистой питьевой водой. Вдобавок ко всему этот «оздоровительный» генплан дискредитировало еще и то, что он так и не был реализован полностью. Со временем значительная часть выделенных на него средств таинственным образом исчезла, поэтому некоторыми инженерными решениями пришлось пожертвовать, и проект вышел уже не столь амбициозным, как было задумано.

Так что в 1911 г. Неаполь оказал холере гораздо более слабое сопротивление, чем Париж в 1892-м, и в итоге пал под натиском последней крупной эпидемии в Западной Европе. К сожалению, надежной статистики этого бедствия нет, так как власти Италии – и на национальном, и на муниципальном уровне – избрали политику сокрытия информации, а потом и вовсе отрицали сам факт вспышки. Признать, что допустили эпидемию азиатской холеры, им было зазорно – все равно что добровольно расписаться в собственной отсталости. Это неизбежно повлекло бы за собой и признание, что часть средств, выделенных на проект оздоровления города, была кем-то незаконно присвоена, что, в свою очередь, подтвердило бы обвинения в коррупции, выдвинутые оппозиционными партиями – анархистами, республиканцами и социалистами. Более того, признание факта вспышки привело бы к серьезным экономическим убыткам: итальянцам перекроют миграционные маршруты, а туристы не приедут на торжества, посвященные 50-летию объединения Италии. Чтобы не допустить таких последствий, премьер-министр Джованни Джолитти распорядился придерживаться политики замалчивания и фальсификации статистики. Холера распространялась по городу, но на сей раз бесшумно.

Новый вид холерного вибриона: биовар Эль-Тор

В 1905 г. в Египте был выделен новый биовар холеры, которому дали называние в честь карантинной станции Эль-Тор, где он и был обнаружен в кишечнике паломников, возвращавшихся из Мекки. Постепенно этот биовар занял ту же экологическую нишу, которую раньше занимал классический холерный вибрион, ответственный за шесть предыдущих пандемий. Седьмая пандемия, начавшаяся в 1961 г. и продолжающаяся до сих пор, была вызвана бактерией Vibrio cholerae O1 El Tor, которая изменила характер этого заболевания. Чтобы не перепутать два принципиально разных биотипа, будем называть бактерию XIX в. V. cholerae, а патоген XX и XXI вв., ответственный за седьмую пандемию, V. El Tor.

Благодаря ряду особенностей новый биовар приобрел эволюционное преимущество. Важнее всего то, что он менее вирулентен, чем классический V. cholerae. Если сравнить показатели заболеваемости шестой пандемии (1899–1923), которую спровоцировал еще классический биовар холеры, с показателями седьмой пандемии (1961 – н.в.), которую вызвал уже V. El Tor, то обнаружится, что в первом случае тяжелой формой холеры заболевали 11 % пациентов, а во втором – всего 2 %. Симптомы были те же, что в XIX в.: стул, похожий на рисовый отвар, рвота, сильные судороги. Однако болезнь, вызванная вариантом Эль-Тор, протекала не столь стремительно: дебют был менее внезапным, симптомы менее выраженными, осложнений она давала меньше и прогноз у пациентов был гораздо благоприятнее. При этом распространялся биовар Эль-Тор интенсивнее, поскольку вырос процент бессимптомных носителей и переболевших, которые выделяли холерные бактерии еще на протяжении нескольких месяцев после выздоровления.

В 2011 г. Мирон Эхенберг в книге «Африка во времена холеры» (Africa in the Time of Cholera) напишет, что болезнь «изменилась до неузнаваемости», настолько, что поначалу ее считали «парахолерой», а никакой не холерой.

Во время эпидемии в Перу, разразившейся в 1991 г., врачи-эпидемиологи пришли к выводу, что у ¾ зараженных болезнь протекала бессимптомно. Такой высокий показатель неявных случаев был характерной чертой этого заболевания и сводил на нет все попытки сдержать его распространение. От карантина и изоляции не будет прока, если большинство зараженных на вид здоровы и выявить их можно только по анализу кала. За это холеру Эль-Тор и окрестили «болезнь-айсберг», поскольку зарегистрированный уровень заболеваемости был лишь верхушкой гораздо большей, но невидимой массы случаев заражения, слишком легких, чтобы отразиться в статистике.

Все эти свойства нового биовара резко увеличили вероятность его передачи по сравнению с холерой XIX в., которая мгновенно обездвиживала