Эпидемии и общество: от Черной смерти до новейших вирусов - Фрэнк Сноуден

своих жертв и в половине случаев убивала, но, выздоровев, человек уже не был заразен. Для микроба, распространяющегося фекально-оральным путем, Vibrio cholerae был чересчур смертоносным. В природе не наблюдается устойчивой тенденции к снижению вирулентности микробов, но в случае фекально-орального пути передачи успех патогена зависит от мобильности хозяина. Поэтому естественный отбор не благоприятствует патогенам, которые обездвиживают и убивают своих хозяев слишком скоро. Мутации, обусловившие появление биовара V. El Tor, позволили ему успешно заполнить эволюционную нишу, некогда занятую V. cholerae.

Начало седьмой пандемии холеры

К 1935 г. V. El Tor обосновался как эндемический патоген на индонезийском острове Целебес (теперь Сулавеси). Однако вспышки заболевания в других регионах биовар вызвал только в 1961 г. В тот год холера Эль-Тор начала медленное, но неумолимое путешествие на Запад и в итоге обошла весь мир. В начале 1960-х гг. эпидемии вспыхивали в Китае, на Тайване, в Корее, Малайзии, Восточном Пакистане (ныне Бангладеш) и по всей Юго-Восточной Азии. К 1965 г. холера достигла Волжского бассейна и берегов Каспийского и Черного морей, обрушившись, в частности, на советский город Астрахань. Потом болезнь охватила Ирак, Афганистан, Иран, Сирию и, распространившись по всему Ближнему Востоку, достигла Турции, Иордании и Ливана, а затем переместилась в Северную Африку, где основные вспышки произошли в Египте, Ливии и Тунисе.

В 1970 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что от V. El Tor пострадали 27 стран. Однако получить точную статистику заболеваемости и смертности было невозможно, поскольку в нарушение Международной санитарной конвенции многие страны скрывали факт болезни, опасаясь международного остракизма, эмбарго на экспорт и негативных последствий для туризма. Но, согласно общепринятой оценке, произошло от 3 млн до 5 млн случаев заболевания и десятки тысяч смертей.

В течение первых 20 лет пандемии Эль-Тор имели место три знаменательных события. Одно из них было положительное – развитие пероральной регидратационной терапии. В начале XX в. спасительный потенциал регидратации продемонстрировал Леонард Роджерс. Но, к сожалению, эта процедура была недоступна большинству заболевших, поскольку для внутривенного введения гипертонического раствора солей требуется квалифицированный медицинский персонал, а в бедных странах его не хватает. В 1963 г. пакистанские медики усовершенствовали альтернативную методику перорального введения регидратационного раствора солей и декстрозы. Стоимость такой процедуры была минимальна, приготовить и ввести раствор мог кто угодно, требовалась только чистая вода. Так врачи в Пакистане поняли, что больше ни один больной холерой не умрет, пока у него бьется сердце и он еще в состоянии развести в чистой воде пакетик соли и сахара.

В отличие от этого, два других события начала пандемии были неблагоприятными. Первое произошло в 1971 г., когда холера впервые достигла стран Африки, расположенных к югу от Сахары. Эпидемия поразила Гвинею, а затем прокатилась по всей Западной Африке, только за один тот год спровоцировав 10 000 случаев заболевания и сотни смертей. Чиновникам здравоохранения сразу стало ясно: социально-экономические условия в пострадавших странах обеспечат холере Эль-Тор возможность процветать и распространиться по всему континенту, став там эндемичным заболеванием. Верным оказалось и предположение, что распространение холеры в Африке создаст угрозу для стран Латинской Америки – второе неблагоприятное событие.

Эпидемии, обусловленные V. El Tor, были менее суровыми, чем те, что вызывал странствующий V. cholerae, но, поскольку нищета, перенаселенность, плохие санитарные условия и отсутствие качественного водоснабжения так и остались нерешенной проблемой, вспышки холеры участились по всей планете. Эта болезнь всегда была социальной и сейчас вспыхивает исключительно в условиях социального неблагополучия, особенно в периоды политических кризисов, которые ВОЗ рассматривает как «комплексные чрезвычайные ситуации».

Рита Колвелл и открытие экологических факторов распространения холеры

Самое поразительное событие седьмой пандемии – превращение холеры из экзотической инфекции в эндемичное заболевание. После 1970 г. ни в Азии, ни в Африке холера Эль-Тор не исчезла. Перестав быть в полном смысле азиатской, она стала аборигеном всего развивающегося мира.

Приступив к исследованиям в конце 1960-х гг., микробиолог Рита Колвелл и ее коллеги постепенно приблизились к разгадке механизма, лежащего в основе возникновения холеры Эль-Тор. Колвелл обнаружила, что ослабленная вирулентность не единственное эволюционное преимущество V. El Tor. Важным фактором является и способность этого биовара существовать в окружающей среде, в отличие от V. cholerae, которому в качестве единственного резервуара служит только человеческий кишечник. Возбудитель холеры Эль-Тор может обитать как в солоноватой, так и в пресной водной среде: в прибрежных морских водах, в устьях рек, в озерах и прудах. Колвелл доказала, что V. El Tor может распространяться способом, который она назвала «человек – окружающая среда – человек». Он дополнил хорошо известный фекально-оральный путь передачи классической холеры, но не заместил его полностью.

Постоянное присутствие в окружающей среде позволяет холере перетекать в человеческие популяции в любой подходящий момент. Это случается всякий раз, когда социальные, климатические и санитарные условия предоставляют болезни шанс возобновить прежний способ передачи – от человека к человеку через еду и питье, загрязненные экскрементами.

Когда в условиях умеренного и тропического климата зараженные фекалии попадают в водную среду, обычно из-за сброса неочищенных стоков в реки и прибрежные воды, холерные бактерии успешно размножаются на поверхности и внутри амеб, веслоногих рачков и другого зоопланктона, с которым выстраивают комменсальные отношения – получают выгоду, не принося организмам-партнерам ни вреда, ни пользы. Водная флора и фауна не страдают от болезни, поскольку холера Эль-Тор поражает только людей.

Затем водоросли и планктон – предпочтительный резервуар для холерных бактерий – становятся едой для двустворчатых моллюсков и рыб, которыми питаются водные птицы, например чайки, бакланы и цапли. Они становятся альтернативными хозяевами холеры и ее разносчиками. Именно птицы переносят микробов во внутренние реки и озера на лапах, крыльях и в помете, тем самым обеспечивая вибрионам возможность создавать резервуары вдали от побережья. Видную роль в жизненном цикле этих бактерий играют пресноводные растения, такие как ряска, водяной гиацинт и различные водоросли, хотя вибрионы могут вполне благополучно существовать и в иле.

Сможет ли бактерия перебраться к людям, зависит от климатических факторов и антропогенной деятельности. Теплая погода, повышение температуры моря, цветение водорослей способствуют размножению бактерий, которые затем могут попасть в организм человека, когда он ест рыбу и ракообразных, а также когда купается в загрязненной воде или пьет ее. Изменения климата, летний период, течения, богатые питательными веществами, и такие природные явления, как Эль-Ниньо (прогревание поверхностного слоя воды в Тихом океане), способствуют обильному размножению вибрионов и увеличивают их шансы попасть в употребление человеку.

Современная холера в Перу

Механизм холеры Эль-Тор был подробно описан во время одной из наиболее значительных вспышек – эпидемии в Латинской Америке, которая началась в 1991 г., как и ожидали эпидемиологи, ставшие в 1970-е гг. свидетелями распространения седьмой пандемии в Африке. Эпицентром эпидемии было Перу. Опустошив это государство, холера уже менее интенсивно стала распространяться по всей Южной Америке. Эпидемия оказалась неожиданной, поскольку прогнозы 1970-х гг. забылись за другими насущными проблемами здравоохранения, тем более к тому моменту холера не появлялась в Латинской Америке уже столетие.

Поэтому для перуанских врачей, застигнутых врасплох, холера была болезнью, о которой они лишь читали когда-то в учебниках. 22 января 1991 г. перуанский врач Валтер Ортис обследовал молодого и тяжелобольного фермера Даниеля Каки. Он поступил в чанкайскую больницу с загадочными симптомами, причиной которых могло быть пищевое отравление, укус паука или пневмония. Ортис, оказавшийся первым южноамериканским врачом, столкнувшимся с холерой Эль-Тор, рассказывал: «Я перепробовал все обычные методы лечения, но ему стало только хуже. Я понятия не имел, что это»{116}. Через неделю, когда болели уже тысячи перуанцев, Министерство здравоохранения объявило об эпидемии холеры. Даниель Каки официально стал ее первой жертвой.

Столкнувшись со вспышкой, эпидемиологи поначалу рассуждали в рамках традиционного подхода и исходили из того, что холеру завезли из-за границы, а источником, вероятно, стало какое-то судно, прибывшее из Азии и сбросившее зараженные балластные воды в прибрежной полосе. Однако вычислить судно, которое могло завезти болезнь в Америку, не удалось. Более того, эпидемиологические данные исключали вероятность, что такая вспышка могла возникнуть в результате одного события. Тогда она бы вспыхнула в одном регионе Перу и уже оттуда распространялась дальше, как происходит в случае классической холеры. А тут заболевание возникло одновременно в шести городах: Пьюре, Чиклайо, Трухильо, Чимботе, Чанкае и Лиме, расположенных