Мигрень - Оливер Сакс

Возможные нарушения неврологических функций отличаются причудливостью и большим разнообразием. Почти все врачи, имеющие опыт применения метисергида, сталкивались с этими расстройствами, но они пока остаются систематически не исследованными. У больных может наблюдаться или постоянная сонливость, или, наоборот, тяжелая бессонница. У некоторых больных на фоне приема препарата развивается выраженная депрессия (метисергид назначают при маниакальных состояниях). У некоторых больных наблюдаются странные нарушения произвольных движений – возникают состояния каталепсии, патологические фиксации взора, обездвиженность. Наблюдаются также состояния психомоторного возбуждения и насильственные движения. В некоторых случаях имеют место симптомы, характерные для определенных форм паркинсонизма, кататонии и некоторых интоксикаций (фенотиазидами, бульбокапнином, ЛСД, Л-ДОФА и т. д.). У очень немногих больных возникают необычно яркие живые сновидения или сновидные состояния во время бодрствования со странными нарушениями восприятия или галлюцинациями (метисергид по химическому строению близок ЛСД – диэтиламиду лизергиновой кислоты).

Вазомоторные и вазоконстрикторные эффекты метисергида могут проявиться повышением артериального давления (особенно у больных, страдающих гипертонией) и, что еще серьезнее, нарушить кровоснабжение конечностей или внутренних органов. Нарушение кровообращения в конечностях может проявиться онемением, похолоданием или покалыванием в пальцах рук и ног. Реже может наблюдаться ишемия всей конечности, последствия такой ишемии при отсутствии лечения могут быть катастрофическими. Может также произойти поражение коронарных или брыжеечных артерий.

Осложнения третьей категории обусловлены длительным приемом метисергида. Они проявляются фиброзной индурацией плевры и перикарда, а также (реже) забрюшинного пространства. Сообщалось приблизительно о ста таких случаев. Фиброз плевры и перикарда может сопровождаться одышкой и болью в груди, а фиброз забрюшинного пространства болью в пояснице и в паху, а также гематурией. Следует особо отметить, что фиброз забрюшинной клетчатки может протекать бессимптомно и со временем привести к одностороннему гидронефрозу.

Этот жуткий список осложнений отнюдь не означает, что метисергид нельзя назначать больным. Он означает, что, давая больному метисергид, врач обязан тщательно следить за его состоянием, периодически назначая соответствующие анализы и обследование. Больные, получающие метисергид, должны осматриваться врачом с интервалом месяц, максимум шесть недель. При осмотре надо выяснить, не жалуется ли больной на боль в груди, одышку, похолодание и онемение конечностей. Необходим также физикальный осмотр с регистрацией артериального давления, выслушиванием грудной клетки и исследованием пульсации периферических артерий. Если имеет место бессимптомное поражение периферического кровообращения в конечностях, то сдавливание руки манжеткой тонометра может в течение считанных секунд вызвать появление парестезии в пальцах кисти. В норме парестезии появляются только в тех случаях, когда ишемия конечности, вызванная раздуванием манжетки, продолжается больше шестидесяти секунд. Из лабораторных и инструментальных исследований следует указать на общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки и электрокардиограмму. Все эти исследования надо повторять каждые три месяца. Перед тем как назначить постоянный прием метисергида, следует выполнить внутривенную пиелографию (например, через месяц после начала лечения, если оно оказалось таким успешным, что врач планирует его длительное продолжение). В дальнейшем пиелографию выполняют каждые шесть месяцев (Элькинд, 1968).

Мы уделили так много внимания обсуждению побочных эффектов метисергида и методов их профилактики из-за большой опасности недооценки этих осложнений врачом и больным. Метисергид нельзя принимать от случая к случаю и без врачебного контроля. Сказав все это, мы должны подчеркнуть, что метисергид при правильном его назначении – превосходное средство профилактики мигрени у многих больных, не поддающихся иным методам специфического лечения. Назначение метисергида таким больным является методом выбора в профилактическом лечении мигрени. Из моих больных почти 200 человек получали метисергид в течение более двух лет без каких-либо побочных эффектов. В одном случае больной принимал препарат в течение восьми лет с очень хорошим результатом.

После каждого шестимесячного курса лечения метисергидом рекомендуется делать перерыв на один месяц, так как это позволяет уменьшить вероятность развития побочных эффектов. Дозу перед отменой следует снижать постепенно, ибо резкая отмена чревата рикошетным синдромом, мигренозным статусом, аналогичным эпилептическому статусу, возникающему при резкой отмене противосудорожных препаратов.

Профилактическое назначение алкалоидов спорыньи практиковалось задолго до введения метисергида в клиническую практику, но с появлением последнего популярность первых значительно снизилась. Мне приходилось наблюдать больных, которые много лет принимали с целью профилактики препараты спорыньи с удовлетворительным эффектом. Однако у меня не было возможности сравнить их эффективность с эффективностью метисергида. Такое сравнение было недавно выполнено Барри и соавторами (1968). Эти исследователи сравнивали эффективность эрготамина тартрата (0,5–1,0 мг в сутки), эргометрина малеата (1–2 мг в сутки) и метисергида (3–6 мг в сутки). Разница между препаратами, по данным проведенного исследования, оказалась минимальной. Алкалоиды спорыньи продемонстрировали почти такую же эффективность, как и метисергид, причем на фоне их приема отмечалось меньше побочных эффектов, а из исследования по ходу его проведения выбыло меньше больных. Во всех случаях высокие дозы оказались более эффективными, чем низкие дозы.

Противопоказания к назначению метисергида совпадают с таковыми в отношении алкалоидов спорыньи. Стоит еще раз подчеркнуть недопустимость назначения этих лекарств больным с синдромом и болезнью Рейно [59]. Многие исследователи считают, что метисергид противопоказан при коллагеновых болезнях. Ясно, что если на фоне приема метисергида развивается забрюшинный или иной фиброз (который обратим в незапущенных случаях), то прием лекарства следует немедленно прекратить и никогда больше его не назначать.

Есть большая группа больных, страдающих несколькими сравнительно мягкими приступами в месяц. Таким больным показана профилактика приступов, но не метисергидом или эрготамином в больших дозах. Мой опыт говорит о том, что вполне удовлетворительной профилактики можно добиться назначением белладонны, вероятно, большего успеха можно добиться, если комбинировать белладонну с небольшим количеством эрготамина и фенобарбитала. В продаже есть патентованные смеси такого состава.

Нельзя назначать для длительной профилактики мигрени кортикостероиды, за исключением случаев кластерной головной боли, ибо это самая невыносимая из всех форм мигрени – больной может впасть в отчаяние, перенося по десять-двенадцать тяжелейших приступов страшной боли.

Отдельные приступы можно с переменным успехом купировать с помощью быстро всасывающихся препаратов эрготамина, но лучше проводить профилактическое лечение. В таких случаях в первую очередь показано назначение метисергида, но он предупреждает кластеры только в части случаев. Если кластерные приступы продолжаются с прежней частотой в течение двух недель после начала лечения метисергидом, то к нему следует добавить кортикостероид в больших дозах или ввести в эту смесь третий компонент – транквилизатор.

Клинические наблюдения, касающиеся особенностей течения мигрени, говорят о том, что у большинства больных с чрезвычайно частой, тяжелой и не поддающейся лечению мигренью приступы возникают на фоне сильного эмоционального стресса или неразрешимого конфликта (о котором больной может и не знать), и именно этот фон провоцирует приступ мигрени как выражение эмоциональной проблемы. Мы уже указывали, что есть небольшая группа больных, страдающих практически непрерывными приступами мигрени с самого раннего детства (обычно это классическая мигрень). В этих случаях мы, видимо, имеем дело с истинно идиопатической формой заболевания. В этой группе больных также наблюдаются эмоциональные расстройства, хотя в этом случае они являются не причиной мигрени, а ее следствием. Обе эти группы нуждаются в профилактическом лечении в дополнение к назначению метисергида, эрготамина и т. д. Выбор препарата зависит, конечно, от тяжести и типа эмоционального расстройства в каждом конкретном случае, от реакции больного на пробно назначенный тот или иной препарат, от наличия медицинских противопоказаний к назначению лекарств и от личных предпочтений врача.