Мигрень - Оливер Сакс

Здесь мы рассмотрим лекарства трех классов: средства, действующие на механизмы мигренозного приступа, в частности на расширение экстракраниальных артерий, каковое считают причиной головной боли; симптоматические средства, уменьшающие боль, тошноту и другие сопутствующие симптомы; и дополнительные средства – снотворные и успокаивающие.

Эрготамина тартрат

Эрготамина тартрат – самое подходящее лекарство для купирования тяжелой мигренозной головной боли. Его не следует назначать в случае не слишком тяжелых приступов. Лекарство можно назначать внутрь, под язык, в свечах, в аэрозолях и в инъекциях в зависимости от желаемой быстроты наступления действия, индивидуальной переносимости и личных предпочтений. Вольф считал, что вводить эрготамина тартрат надо в инъекциях, и действительно, укол купирует самый тяжелый приступ в случаях, когда это же лекарство не помогает при ином пути введения. Правда, инъекции эрготамина не следует рекомендовать как рутинный или начальный способ введения. Если эрготамин помогает (а он помогает в восьмидесяти процентах случаев всех приступов), то его надо принимать как можно раньше, после появления первых предвестников мигренозного приступа, ибо этот последний очень быстро набирает силу и часто перестает поддаваться лечебным воздействиям. Например, боль при мигренозной невралгии может достигнуть своего пика в течение нескольких минут, и в таких случаях принятый внутрь эрготамин всасывается слишком медленно и не успевает подействовать (таблетки эрготамина всасываются – если были приняты натощак – в течение получаса; свечи эрготамина и принятые под язык таблетки всасываются в течение четверти часа; аэрозоль и инъекция начинают действовать через пять-десять минут). В случаях классической мигрени эрготамин надо принимать во время ауры; если лекарство принято на этой стадии, то, если повезет, больной может совершенно избежать головной боли и всех следующих за аурой симптомов. При простой мигрени эрготамин надо принимать в тот момент, когда больной ощутил предвестники приступа.

В большинстве лечебных схем предписывается применение массивных доз эрготамина в первый час приступа, причем общая доза достигает 4–8 мг при приеме внутрь или при ректальном применении, и вдвое меньшая доза при парентеральном введении. Вольф не рекомендует назначать в течение одного приступа дозу, превышающую 11 мг. Очень важно убедить пациентов не принимать дополнительные дозы эрготамина, если первоначальный его прием оказался неэффективным. Хотя инъекция эрготамина может оборвать приступ даже спустя несколько часов после его начала, и инъекцию надо делать, если больной не принимал эрготамин до этого, надо все же взять за правило, что эрготамин позволяет провести лечение по принципу «все или ничего», то есть если эрготамин эффективен, то он эффективен в течение первого часа приступа.

К применению эрготамина существуют важные противопоказания. Первое и самое главное из них: эрготамин ни в коем случае нельзя назначать во время беременности. Поскольку беременность сама по себе смягчает течение приступов или вообще избавляет от них больную, постольку ей будет нетрудно воздержаться от приема алкалоидов спорыньи (см. главу 9). Надо обязательно убедиться, что больной мигренью не страдает одновременно синдромом Рейно, болезнью Бюргера или иным заболеванием, нарушающим периферическое кровообращение. Такие заболевания тоже являются абсолютными противопоказаниями к назначению алкалоидов спорыньи. Ишемическая болезнь сердца является относительным противопоказанием в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий. Больным с выраженной ишемической болезнью сердца назначать эрготамин нельзя.

У одних больных побочные эффекты эрготамина проявляются сильно, у других – нет. Самые частые осложнения – тошнота и рвота. Больной стоит перед нелегким выбором – либо терпеть сильную головную боль и небольшое недомогание, либо избавиться от головной боли за счет неукротимой рвоты и тошноты. У других больных эрготамин может вызывать помрачение сознания и сонливость: это лишает человека трудоспособности, но не приводит к непереносимости лекарства. У 90 процентов больных никаких побочных эффектов от приема эрготамина не наблюдается [58].

Терапевтический эффект эрготамина можно усилить сочетанием с другими лекарствами, в частности кофеином и белладонной. В аптеках можно приобрести много патентованных лекарств, содержащих смеси этих средств.

Кофеин оказывает общее стимулирующее действие, суживает черепные артерии и усиливает диурез. Кофеин нетоксичен, его просто и приятно принимать, и поэтому не стоит забывать о кофеине, если тяжесть приступа позволяет принимать лекарства внутрь. В начальном периоде приступа рекомендуется выпить несколько чашек крепкого кофе или чая.

В предыдущих главах мы уже писали о преобладании парасимпатического тонуса во время мигренозного приступа и поэтому можем предположить, что эффективными могут оказаться блокаторы активности парасимпатической нервной системы или симптомиметики. Такое предположение возникло из практики. Такие средства оказываются особенно полезными в случаях непереносимости эрготамина, а также в тех случаях, когда он противопоказан или неэффективен. Я назначаю настойку белладонны или родственные синтетические лекарства при умеренно выраженных, но длительных приступах и наблюдаю неплохой эффект. Я не могу с уверенностью сказать, является ли это действие специфическим, обусловленным фармакологическими свойствами белладонны, или это следствие эффекта плацебо. Дополнительно к белладонне, а иногда и в сочетании с ней, можно назначать амфетамины. Такую смесь я часто назначаю в случаях, когда приступ обычной мигрени или мигренозной невралгии возникает через несколько минут после утреннего пробуждения.

Белладонна и амфетамин опасны своими токсическими эффектами, могут вызывать упадок сил и болезненное пристрастие. Тем не менее если тщательно отбирать больных и назначать лекарства строго по показаниям, то эти средства могут по праву занять свое место в арсенале специфических противомигренозных лекарств.

Главным симптомом простой мигрени является головная боль; на втором месте по частоте и тяжести находится тошнота. В лечении умеренно выраженных форм мигрени достаточно назначать обычные обезболивающие лекарства, и среди них, безусловно, первое место принадлежит аспирину. При тяжелой головной боли оправданно назначение кодеина и даже морфия. Наркотические анальгетики по большей части назначают больным с частыми и тяжелыми приступами мигрени, поэтому возникает проблема привыкания, и эта проблема по значимости превосходит проблемы, вызванные самой мигренью. Некоторых таких больных можно отучить от применения наркотиков назначением эрготамина, к которому они раньше, возможно, никогда не прибегали.

Если у больного во время приступа возникают тошнота и рвота, то давать ему лекарства внутрь бессмысленно. В таких случаях наилучший способ (и единственная альтернатива инъекциям) – это ректальный путь введения. Практически все противорвотные и обезболивающие лекарства выпускаются и в форме свечей.

Самые тяжелые приступы мигрени едва ли совместимы с какой-либо физической активностью; они требуют покоя и прежде всего постельного режима. В связи с этим седативные препараты заняли прочное место в качестве дополнения к специфическому и симптоматическому лечению мигренозных приступов. Чаще всего с целью седации применяют барбитураты средней продолжительности действия и часто комбинируют их с обезболивающими средствами в виде патентованных смесей. Применяют при лечении острых приступов также и транквилизаторы, особенно если у больного имеют место повышенная раздражительность, тревожность или депрессия.

Для лечения острых приступов мигрени применяли и продолжают применять великое множество других лекарств: никотиновую кислоту, антигистаминные препараты, мочегонные и т. д. Из этого списка серьезного обсуждения заслуживают только диуретики. При ряде форм мигрени, особенно при менструальной мигрени, наблюдают задержку жидкости в период, предшествующий приступу. Было также показано, что задержка жидкости в той или иной степени происходит в трети случаев простой мигрени (см. главу 1). Вольф считал, что задержка жидкости не является причиной головной боли, так как ни назначение мочегонных, ни, наоборот, назначение обильного питья не влияют на тяжесть приступов.

Одно время я назначал мочегонные, в частности, при длительных приступах менструальной мигрени. Делая это, я не особенно рассчитывал на успех и действительно, как правило, его не добивался. Врачи, которые свято верят в возможности диуретической терапии, заражают больных своим оптимизмом и достигают успеха. Надо полагать, что при отсутствии всяких доказательств эффективности мочегонных их благотворное действие обусловлено скорее всего эффектом плацебо.