Мигрень - Оливер Сакс

Одно время я назначал мочегонные, в частности, при длительных приступах менструальной мигрени. Делая это, я не особенно рассчитывал на успех и действительно, как правило, его не добивался. Врачи, которые свято верят в возможности диуретической терапии, заражают больных своим оптимизмом и достигают успеха. Надо полагать, что при отсутствии всяких доказательств эффективности мочегонных их благотворное действие обусловлено скорее всего эффектом плацебо.

Легкие и умеренно выраженные приступы мигрени не лишают больного трудоспособности и не препятствуют его повседневной жизни. Таких больных можно лечить лекарствами (эрготамином, анальгетиками и т. д.) амбулаторно. Тяжелые приступы не совместимы с обычной активностью, более того, она, как правило, усугубляет тяжесть состояния больного. Это, однако, не абсолютное правило, и в некоторых случаях больные обнаруживают, что могут работать, невзирая на приступ, до его окончания. Тем не менее существует общая, характерная для большинства больных, тенденция к сонливости, заторможенности и снижению мышечного тонуса (хотя эти симптомы можно игнорировать, если они имеют место на фоне невыносимой головной боли); и большая часть больных стремится к покою. В идеале, следовательно, больному следует рекомендовать не противиться болезни и позволить себе отдых. Говоря словами Вольфа:

«После каждого приема эрготамина надо полежать в течение не меньше двух часов. Пользу такого отдыха невозможно переоценить, ибо биологическая цель приступа не будет достигнута, если больной немедленно возобновляет свою обычную деятельность… Если больной не отдыхает после приема эрготамина, то приступы головной боли становятся чаще».

Некоторые больные предпочитают отдыхать сидя в кресле, потому что в положении лежа у них усиливается головная боль. В качестве местных средств используют прижатие височных артерий и помещение на лоб пакетов со льдом. Больной может страдать повышенной раздражительностью, и поэтому его следует оградить от яркого света, шума и назойливого внимания. Больной, как правило, испытывает сильную жажду, так как на фоне рвоты, обильной потливости и в некоторых случаях поноса происходит обезвоживание организма. Для поддержания водно-солевого баланса больному рекомендуют жидкие подсоленные супы. Не надо давать больному соленую пищу. За несколько часов он не умрет от голода, а в случаях тошноты и рвоты желудок должен быть пустым.

Термином «статус» обозначают непрерывно следующие друг за другом или очень длительные приступы пароксизмальных заболеваний – таких, как эпилепсия, астма или мигрень. Истинный мигренозный статус следует рассматривать как неотложное состояние. Больной может в течение нескольких дней страдать от невыносимой непрерывной головной боли, впасть в прострацию или в коллапс от непрекращающейся рвоты или сильно обезводиться. Мигренозный статус воспринимается больным как смертельно опасное заболевание. Они испытывают сильный страх, депрессия может доходить до такой степени, что у пациента возникают суицидальные мысли.

Первым делом врач должен попытаться успокоить больного и изолировать его, так как его состояние только ухудшается от благонамеренной, но бестолковой суеты родственников, не знающих, чем помочь близкому человеку. Экстренную помощь можно оказывать на дому или в госпитале. Больному в таких случаях показано интенсивное лечение и назначение многих лекарств: парентерально вводят барбитураты, кодеин или морфин, противорвотные средства, а зачастую и такие сильные транквилизаторы, как хлорпромазин (аминазин). Надо также принять все поддерживающие меры, из которых особенно важны внутривенное введение жидкостей и парентеральное питание. В такой ситуации эрготамин не показан, так как от его приема состояние может не только не улучшиться, но и, наоборот, ухудшиться.

В каждом случае истинного мигренозного статуса следует подумать о назначении кортикостероидных гормонов, если, конечно, их введение не противопоказано по каким-то иным причинам. После купирования приступа больного следует убедить в необходимости дальнейшего пристального медицинского наблюдения. По своей природе приступы мигрени отличаются скоротечностью, но мигренозный статус характеризуется интенсивным, хотя иногда и скрытым эмоциональным стрессом; выраженность симптомов отражает степень тяжести эмоционального субстрата, явившегося причиной развития статуса.

Лекарства, используемые для профилактики мигрени, можно разделить на два класса. В первую группу входят средства, влияющие на механизмы возникновения мигрени и на специфическую мигренозную реактивность нервной системы. Во вторую, не менее важную, группу входят лекарства, снижающие эмоциональную реактивность в тех случаях, когда ее можно считать главным определяющим фактором частых приступов.

Совершенно очевидно, что лишь небольшая часть больных нуждается в какой бы то ни было профилактической терапии. Превентивное лечение не показано больным, страдающим относительно нечастыми приступами. Кандидатами на профилактическое лечение являются больные с тяжелыми, частыми, непрерывно рецидивирующими приступами. Например, есть больные, у которых тяжелые приступы могут возникать до пяти раз в неделю и чаще. Такие пациенты из-за мигрени практически теряют трудоспособность и не могут вести нормальный образ жизни. Другая группа больных, которым показано превентивное лечение, – это люди, страдающие кластерными головными болями – невыносимыми приступами мигренозной невралгии с частотой до десяти в день на протяжении периода от двух до восьми недель. Третья группа – это женщины с тяжелой и длительной менструальной мигренью.

Самыми мощными средствами специфической профилактики мигренозных приступов являются эргометрин и метисергид (сансерт в США и дезерил в Великобритании). Некоторым профилактическим эффектом обладает также белладонна. Эффективность антигистаминных средств, несмотря на их довольно широкое применение, не доказана. Кортикостероиды, о которых мы уже говорили выше в связи с лечением мигренозного статуса, находят применение в профилактике кластерной головной боли – в случаях, когда метисергид оказывается неэффективным.

Метисергид (бутаноламид лизергиновой кислоты) был впервые применен для профилактики мигрени почти десять лет назад после исследований, проведенных Сикутери, в которых он показал антисеротониновый эффект метисергида. На самом деле в клиническую практику метисергид был внедрен именно как антисеротониновое средство. Однако одновременно это лекарство обладает противовоспалительным, антигистаминным и многими другими фармакологическими свойствами, и далеко не очевидно, что лечебный эффект метисергида обусловлен его антисеротониновым действием. В начале шестидесятых этот препарат продемонстрировал замечательную эффективность. Специалисты утверждали, что почти в девяноста процентах случаев можно надеяться на прекращение приступов на фоне приема метисергида. Многие надеялись, что наконец-то найдено чудо-лекарство от мигрени. Ожидание чуда, естественно, увеличило эффективность нового лекарства. Однако со временем восторги поутихли, и теперь мы можем с полным основанием утверждать, что метисергид оказывается эффективным лишь в трети случаев тяжелых и частых мигренозных приступов. Тем не менее именно метисергид до сих пор остается самым мощным из имеющихся в продаже профилактических антимигренозных средств. Его следует назначать во всех случаях «не поддающейся лечению» мигрени, при условии, что нет медицинских противопоказаний к назначению. На фоне приема метисергида врач и больной должны быть бдительными, чтобы не пропустить появление побочных или токсических эффектов.

Метисергид поставляется в форме таблеток по 2 мг, и было время, когда больные получали в день до 20 мг. В настоящее время предельно допустимой суточной дозой считают 8 мг, ибо при увеличении дозы не происходит усиления лечебного эффекта, но зато резко возрастает вероятность появления эффектов токсических. Начальным побочным эффектом может быть тошнота, сонливость или, наоборот, бессонница. Эти осложнения преходящи и легко переносятся больными. Эти осложнения можно свести к минимуму, если до достижения полной терапевтической дозы повышать ее постепенно, то есть в течение 7—10 дней. Для полного проявления лечебного эффекта обычно требуется какое-то время, и это обстоятельство надо довести до сведения больного. Другие, более серьезные побочные эффекты от приема метисергида распадаются на несколько категорий: нарушения высших мозговых функций, вазомоторные расстройства, сосудистая недостаточность и угроза развития фиброза.