Полный справочник для тех, у кого диабет - Александр Древаль

• Используется для устранения гиперхолистеринемии, но поскольку может вызывать повышение уровня триглицеридов, то этот показатель жирового обмена следует дополнительно контролировать.

• Не следует принимать при повышенном уровне триглицеридов.

• В связи с возникновением запоров на фоне приема препарата, этот побочный эффект может составлять особую проблему для больных СД.

• Благодаря доказанному сахароснижающему действию Колесевелам предпочтительно назначать при СД2.

• Временные ограничения – избегать приема совместно с сульфаниламидами и другими препаратами, соблюдая часовой интервал до и 6-часовой после приема колесевелата. Это может составить проблему для многих.

• Главными побочными эффектами являются запоры и диспепсия. Также наблюдались миалгия, панкреатит, обострение геморроя, вздутие живота и повышение печеночных ферментов.

ИНГИБИТОР ВСАСЫВАНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА

ЭЗЕТИМИБ (EZETIMIBE) – таблетки по 10 мг. Принимается 10 мг/1 раз в день, как в качестве единственного препарата, так и в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами.

Побочные действия: головная боль, боль в животе, понос.

Эзетимиб не рекомендуется назначать

• При умеренном или тяжелом поражении печени, так как при этом увеличивается концентрация в крови препарата.

• Одновременно с фибратами, так как эффективность и безопасность не установлены.

• Детям и подросткам в возрасте до 18 лет.

• Беременным и кормящим женщинам.

ФИБРАТЫ

При диабете фибраты снижают триглицериды на 35–50 %, ХС-ЛПНП – на 5-20 % и повышают ХС-ЛПВП на 10 - 20 %.

ФЕНОФИБРАТ (FENOFIBRATE) назначается внутрь взрослым – 200–400 мг/сут в 3 приема. Препараты, содержащие микронизированный фенофибрат, назначают из расчета 200 мг фенофибрата 1 раз/сут во время одного из основных приемов пищи.

ГЕМФИБРОЗИЛ (GEMFIBROZIL) – назначается внутрь – по 600 мг 2 раза/сут (утром и вечером) или по 900 мг 1 раз/сут (вечером). Принимают за 30 мин до еды. Курс лечения – несколько месяцев, при необходимости проводят повторные курсы. Максимальная суточная доза составляет 1.5 г.

НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА (НИАЦИН)

Никотиновая кислота (ниацин, никотинамид) является витамином (В3, РР) и используется для лечения гиперлипидемии последние 50 лет. В больших дозах, существенно превышающих нормальную суточную потребность, ниацин снижает в плазме уровень ХС-ЛПНП, с одной стороны, и повышает уровень ХС-ЛПВП, с другой. Вместе с тем широкий спектр побочных эффектов затрудняет его применение.

Ниацин рекомендуется в качестве первой линии лечения гипертриглицеридемии и/или ХС-ЛПНП на фоне пониженного уровня ХС-ЛПВП. При этом ниацин может комбинироваться со статинами, смолами или эзетимибом.

НИКОТИНАМИД (NICOTINAMIDE) – начальная доза 100 мг/2 раза в день, с еженедельным повышением на 100 мг, пока доза не достигнет 500 мг/2 раза в день. Далее доза титруется по 500 мг до достижения целевых значений лечения. Доза может достигать 4 г/день, но обычно достаточно 1500 мг/сут для устранения гипертриглицеридемии. Если возникает выраженное покраснение кожи, то за 1 час до приема ниацина назначается аспирин в минимальной дозе (не более 0,5 г).

Препарат пролонгированного ниацина содержится в таблетках по 500 мг, 750 мг и 1000 мг. Начальная доза 500 мг, которая повышается на 500 мг каждые 4 недели. Поддерживающая доза 1–2 г в день. Максимальная – 2 г/день.

Клиническая эффективность. В дозе 3–4,5 г в день никотиновая кислота влияет на уровень липопротеинов следующим образом:

• снижает уровень ХС-ЛПНП на 20–30 %;

• снижает уровень ТГ на 20–50 %;

• повышает уровень ХС-ЛПВП на 25–50 %;

• снижает уровень липопротеина (а) на 30 %. Относительно клинической эффективности, определяемой по так называемым конечным точкам, принятым для оценки атеросклероза, то никотиновая кислота снижает:

• общую смертность;

• сердечно-сосудистую смертность;

• частоту несмертельных инфарктов миокарда. Побочные эффекты, противопоказания

– До 30 % людей не в состоянии переносить ниацин из-за его побочных эффектов, таких как покраснение, сухость, ихтиоз и зуд кожи, черный акантоз, гастрит, пептическая язва, гепатит, боли в животе, повышение уровня мочевой кислоты, подагра, инсулинорезистентность, гипергликемия, гипотония и потеря сознания (не часто), предсердная аритмия (нечасто) и двоение в глазах (редко).

– Покраснение кожи может быть уменьшено приемом небольших доз аспирина или любого другого ингибитора простагландинов (ибупрофен 200 мг), который назначается за 30 мин до ниацина.

– Побочные эффекты могут быть уменьшены, если лечение начинается с минимальных доз, препарат принимается обязательно с приемом пищи, но не с горячими напитками.

– Кроме того, рекомендуется начинать лечение с препарата непролонгированного действия и переходить на пролонгированный только если покраснения непереносимы и не устраняются приемом ингибитора простагландинов.

– На фоне лечения пролонгированной никотиновой кислотой время наступления покраснения становится непредсказуемым, чаще возникают боли в животе или гепатит.

– При минимальных нарушениях углеводного обмена (предиабет) ниацин может вызвать явный сахарный диабет, а при явном диабете может потребоваться большая доза сахароснижающих препаратов.

– Ниацин противопоказан больным со значительными или необъяснимыми нарушениями функции печени, активной пептической язве, во время беременности и кормления грудью, до 16 лет и при нарушении функции почек.

ОМЕГА-3 ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

Лекарственные препараты этого класса содержат в своем составе длинно-цепочные омега-3 жирные кислоты (ОЗЖК) – эйкозопентаеновую (ЭПК) и докозогексаеновую (ДГК) и используются для снижения повышенного уровня триглицеридов. Однако положительное их действие не исчерпывается влиянием на уровень триглицеридов и, как установлено, они оказывают антиатерогенное действие, снижают риск развития ИБС и смерти от внезапного нарушения сердечного ритма. Также было установлено, что эти кислоты предотвращают связанную с возрастом дегенерацию мыщц, слабоумие, а также положительно влияют при некоторых депрессивных состояниях.

При сахарном диабете они рекомендуются для снижения ТГ и широко используются в качестве дополнительного лечения к статинам, так как снижают триглицериды и инсулинорезистентность при СД2.

Обычная доза ОЗЖК, содержащихся в капсулах, составляет 4 г в день, которая принимается однократно или

2 раза в день. Препарат может быть отменен, если желательный терапевтический эффект не достигается в течение двух месяцев.

ОМАКОР (OMACOR) (производитель Великобритания) – капсулы 1 г, 46 % ЭПК и 38 % ДГК. Препарат принимают внутрь, во время приема пищи. Для вторичной профилактики инфаркта миокарда рекомендуется принимать по 1 капе./сут. При лечении гипертриглицеридемии начальная доза составляет 2 капе./сут. В случае отсутствия терапевтического эффекта возможно увеличение дозы до 4 капе./сут.

ВИТРУМ КАРДИО ОМЕГА 3 (VITRUMCARDIOOMEGA 3) (Юнифарм) – капсулы 300 мг ЭПК и 200 мг ДГК. Препарат назначают внутрь. Рекомендуется принимать, запивая водой, через 30 мин после еды. Взрослым с профилактической целью назначают по 1 капс./сут; с лечебной целью – 2–3 капс./сут. Курс лечения – не менее 3 месяцев. Побочные эффекты и противопоказания

– Чаще всего на фоне лечения ОЗЖК возникает изменение вкуса, желудочно-кишечный дискомфорт, боль в спине, простудоподобные симптомы, повышенная склонность к инфекциям и учащение приступов стенокардии.

– Наблюдалось повышение уровня печеночных тестов АЛТ и ACT, которые следует контролировать при лечении ОЗЖК.

– Препараты ОЗЖК не следует назначать беременным и кормящим грудью, а также в возрасте моложе 18 лет.

– Неизвестно, влияет ли ОЗЖК на функции печени и почек.

Тактика гиполипидемической лекарственной терапии при сахарном диабете

Для снижения ХС-ЛПНП

• Предпочтительно назначение статинов.

• Другие препараты – Смолы, Эзетимиб, Фенофибрат или Ниацин.

Для повышения ХС-ЛПВП

• Никотиновая кислота или фибраты.

Для снижения уровня триглицеридов

• Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил).

• Ниацин.

• Высокие дозы статинов (для тех больных, у которых повышен и ХС-ЛПНП).

Как оптимизировать комбинацию препаратов для максимального снижения ХС-ЛПНП и повышения ХС-ЛПВП, показано в табл. 64.

Табл. 64. Процент снижения ХС-ЛПНП и повышения ХС-ЛПВП на фоне различных комбинаций гиполипидемических препаратов

При очень высоком уровне ТГ иногда не удается в достаточной степени его понизить. В этих случаях назначения комбинации 2–3 препаратов с различными механизмами действия (никотиновая кислота, фибрат или ОЗЖК) позволяет дополнительно снизить уровень ТГ. Таким образом уровень ТГ может быть снижен на 80 %, а ХС-ЛПВП повышен на 50 %.