Полный справочник для тех, у кого диабет - Александр Древаль

– инсулины ультракороткого действия все шире используются для лечения беременных, они позволяют улучшить показатели глюкозы в крови после еды и уменьшают частоту гипогликемий;

– длительно действующие аналоги инсулина при беременности не используются, так как относятся к категории С.

При беременности используются также инсулиновые помпы, но их преимущество по сравнению с режимом частых инъекций не доказано по отношению к здоровью новорожденного, средней гликемии, А1с или средней амплитуде колебаний гликемии. Чаще всего помповая терапия выбирается для беременных СД1, у которых плохо контролируется гипогликемия или повышенная потребность в инсулине в утренние часы (4–8 часов утра).

Раздел 11. Особенности лечения инсулином СД2

При диабете 2-го типа инсулин продолжает вырабатываться поджелудочной железой и часто даже больше нормы, но его все равно не хватает, так как чувствительность к инсулину инсулинзависимых тканей (жировая, печеночная и мышечная) снижена. Повышают чувствительность к инсулину регулярные физические упражнения и если человек полный, то снижение веса. То есть при диабете

2-го типа, кроме лечения инсулином, нужно внимательно подойти и к расширению объема физической активности и диете, которая при ожирении должна быть низкокалорийной.

Кроме того, при диабете 2-го типа для лечения нечувствительности к инсулину и для стимуляции секреции инсулина применяется целый спектр, как правило, таблети-рованных сахароснижающих препаратов. Эти препараты используются для начального лечения диабета 2-го типа, но со временем их эффективность снижается. И в таких случаях назначается инсулин. В результате, во многих случаях при диабете 2-го типа лечение инсулином комбинируется с таблетированными сахароснижающими препаратами.

Необходимость лечения инсулином и схему лечения определяет при диабете 2-го типа лечащий врач. Например, инсулин может вводиться один раз в день совместно с таблетированными сахароснижающими препаратами или же может быть назначено многократное введения инсулина. В расчет при этом принимается много факторов, включая текущее сахароснижающее лечение и целевые показатели глюкозы в крови. Не стесняйтесь задавать вопросы врачу, если что-то для вас остается неясным.

Назначение инсулина является очень важным изменением в плане лечения диабета 2-го типа. Но это совсем не означает, что наступала какая-то последняя и беспросветная стадия болезни. Совсем недавно была вручена медаль человеку с диабетом, который лечился инсулином 80 лет подряд и в момент вручения медали вполне неплохо себя чувствовал. Так что назначение инсулинотерапии всего лишь означает необходимость контролировать сахарный диабет другим, более эффективным для вас способом.

Когда вы впервые обсуждаете начало лечения инсулином, не стесняйтесь записывать рекомендации и уточнять неясные для вас вопросы. Даже если вы лечитесь инсулином давно, все равно регулярно консультируйтесь с врачом, особенно когда у вас возникают какие-то новые для вас проблемы. Очень важно ясно понимать, когда и почему нужно вводить инсулин и в какой дозе относительно уровня глюкозы в крови перед едой и планируемого приема углеводов. Также вы должны иметь навык лечения инсулином не только в типичный для вас день, но и в случае изменившихся обстоятельств (путешествия или простуды, например, и т. п.). Перед тем как попрощаться с лечащим врачом, убедитесь, что для вас абсолютно ясны ответы на нижеследующие вопросы:

– какой тип инсулина вам назначен и его название?

– Симптомы высокого и низкого уровня глюкозы в крови, которые указывают на неадекватное лечение инсулином, и как их не только устранять, но и предотвращать?

– Куда следует делать инъекцию инсулина?

– Нужно ли вам готовить смеси простого и продленного инсулинов перед введением?

– Как часто следует делать инъекции инсулина в течении суток?

– В какое время дня лучше всего делать инъекции инсулина?

– Как хранить инсулин?

Глава VII Осложнения диабета

Раздел 1. Осложнения диабета и их предотвращение

Вероятно, одна из самых неприятных мыслей, связанных с диабетом, – ожидание его будущих осложнений. Это правда, что при диабете повышен риск развития болезней сердца, глаз, почек и нервной системы. Однако вы можете предпринять активные действия, которые могут снизить риск этих осложнений. Ключевым моментом в этом отношении является поддержание уровня глюкозы крови как можно ближе к норме, причем очень желательно, чтобы эта цель была поставлена как только у вас обнаружен сахарный диабет. Это связано с тем, что через 5-15 лет плохого лечения диабета осложнения обязательно развиваются, и, если они уже развились, эффективность нормализации глюкозы крови заметно снижается. Более того, в случае, когда имеется склонность к гипогликемии, такая цель лечения (нормогликемия) может быть даже опасна для жизни.

1.1. Признаки осложнений

Если вы возьмете за правило консультироваться с вашим врачом в каждом случае необъяснимого «плохого самочувствия», то это позволит выявить осложнения диабета на самом раннем этапе. К таким признакам, которые вас должны насторожить, относятся:

– нарушение зрения, например, нечеткость или появление пятен в поле зрения или мерцания;

– необъяснимая выраженная слабость;

– дискомфорт в ногах во время ходьбы;

– онемение или покалывание в руках и стопах;

– боль в груди, которая возникает при физической нагрузке;

– порезы или язвы, которые инфицируются и плохо заживают.

К сожалению, в некоторых случаях осложнения диабета обнаруживаются довольно быстро после установления диагноза или даже в момент выявления диабета. Это особенно характерно для диабета 2-го типа (взрослых), так как он долго протекает скрыто, без явных симптомов. Вместе с тем даже умеренное повышение уровня глюкозы крови (до 9 ммоль/л), которое не вызывает типичных для диабета симптомов (частое и обильное мочеиспускание, жажда, снижение веса и др.), может приводить к развитию осложнений диабета. Осложнения диабета разделяют на 5 основных групп:

– сердечно-сосудистые болезни и инсульт;

– ретинопатия (болезнь глаз);

– нефропатия (болезнь почек);

– нейропатия (болезнь нервов);

– инфекции, включая болезни зубов.

1.2. Научные исследования, на которых основываются современные представления об осложнениях

К счастью, на сегодня хорошо известно, что вызывает осложнения диабета и каким образом их предотвратить.

В двух фундаментальных исследованиях было показано, что поддержание уровня глюкозы крови максимально близко к норме может предотвратить или замедлить развитие многих осложнений диабета. Это исследования DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), в которых было показано, что тщательный контроль глюкозы крови снижает риск болезней глаз, почек и нервов.

В исследовании DCCT наблюдались лица с диабетом 1-го типа и было показано, что тщательный контроль глюкозы крови может замедлить или предотвратить у них многие осложнения диабета. В этом исследовании была выделена подгруппа добровольцев с диабетом 1-го типа, которые определяли уровень глюкозы крови 4–7 раз в день и часто вводили короткий инсулин. Они также регулярно консультировались со своими лечащими врачами относительно эффективности проводимого лечения. Риск развития осложнений диабета у них снизился более чем на 50 %. Например, у тех, у кого уровень гликированного гемоглобина удалось поддерживать на близком к норме значении, частота болезней глаз снизилась на 76 %, болезней нервов – на 60 % и болезней почек – на 35–56 % по сравнению с тем, кто не лечился так тщательно.

В исследовании UKDPS изучали диабет 2-го типа и было показано, что контроль артериального давления и глюкозы крови замедляет или предотвращает развитие осложнений диабета. У тех, кто тщательно контролировал уровень глюкозы крови, риск развития болезней глаз и нервов снизился на 25 %. Если повышенный уровень артериального давления у них снижался, то риск инсульта снижался на 44 %, а сердечной недостаточности – на 56 %. Улучшение уровня глюкозы крови также снижало риск развития болезней сердца и риск смерти, связанный с диабетом.

1.3.Уроки последнего десятилетия

На основании двух вышеуказанных исследований долгое время рекомендовалось всем больным диабетом поддерживать уровень глюкозы крови (и, соответственно, уровень гликированного гемоглобина) максимально близко к норме и достигать этой цели как можно быстрее. Но в дальнейшем были проведены специальные исследования ACCORD, ADVANCE и другие, в которых было показано, что у лиц с сосудистыми осложнениями диабета очень быстрая (в пределах 1–3 мес.) нормализация значительно повышенного уровня глюкозы крови может провоцировать инфаркт, инсульт и другие острые фатальные осложнения. Поэтому на сегодня при выборе целей лечения диабета и сахароснижающих препаратов рекомендуется учитывать индивидуальные особенности течения диабета – тяжесть осложнений диабета, склонности к гипогликемии, пожилой возраст и другие факторы. Именно по этой причине в 2011 году Российская ассоциация эндокринологов разработала для практики индивидуализированный алгоритм лечения диабета 2-го типа, которым сегодня должны руководствоваться врачи при выборе плана сахароснижающего лечения.