Полный справочник для тех, у кого диабет - Александр Древаль

Выделяют два метода диагностики АГ:

1. Измерение АД по методу Короткова (обязательное исследование):

– после не менее чем 5 минут отдыха и не ранее чем через 1 час после употребления кофе, крепкого чая и 30 минут после курения;

– в положении сидя с опорой спины, манжета на уровне сердца (нижний край на 2 см выше локтевого сгиба);

– быстрое нагнетание воздуха в манжету до уровня, превышающего уровень исчезновения тонов Короткова > 20 мм рт. ст.;

– скорость снижения давления в манжете < 2 мм рт. ст. в секунду;

– измерение на каждой руке дважды с интервалом >1 минуты и вычисление среднего значения из всех измеренных;

– при окружности плеча > 32 см следует использовать специальную широкую манжетку.

2. Суточное непрерывное исследование АД (монитотри-рование) (показание – трудности в достижении целевого АД).

Повышенное артериальное давление или гипертония (гипертензия) является одним из проявлений сердечно-сосудистых болезней. Кроме того, гипертония сама по себе способствует прогрессированию атеросклероза и, соответственно, связанных с ним болезней (инфаркт, инсульт, ОАНК). Повышенное артериальное давление разрушает внутренний слой сосудистой стенки и в образовавшиеся мелкие разрывы устремляется холестерин, что запускает механизм развития атеросклероза. Но не только крупные и средние артерии страдают от повышенного давления. Мелкие сосуды глаз и почек тоже разрушаются под действием повышенного давления, что при диабете вызывает поражение почек (диабетическая нефропатия) и глаз (диабетическая ретинопатия). С другой стороны, повышенное давление отражает повышенную сократимость мышцы сердца, что, в конечном счете, может вызвать сердечную недостаточность.

Повышенное давление обычно не проявляется какими-то явными, заметными на глаз признаками. Часто

о своем повышенном давлении люди даже не догадываются до тех пор, пока оно не измерено. Повышенное давление выявляется примерно у 70 % лиц с диабетом 2-го типа.

Рекомендуется поддерживать артериальное давление при диабете не выше 130/80 мм рт. ст.

Если у вас избыточный вес, то одно только похудание может снизить у вас повышенное АД. В некоторых случаях ограничение соли в диете тоже снижает повышенное АД. Но когда такие простые меры не помогают, назначаются лекарства, спектр которых для лечения гипертензии на сегодня очень широк. Наиболее часто при диабете врач прописывает препарат из группы блокаторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БАР) (см. ниже). Они не только снижают повышенное АД, но и предохраняют почки от поражения при диабете. Могут также назначаться при неэффективности этих препаратов и другие – мочегонные, бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

Современные возможности антигипертензивных лекарств позволяют практически всегда подобрать препарат или их комбинацию, которая будет поддерживать уровень АД на нужном (целевом) уровне.

2.2. Осложнения сердечно-сосудистых болезней

При сердечно-сосудистых болезнях из-за атеросклероза сужается или даже закупоривается атеросклеротической бляшкой сосуд и снабжение кровью, например, сердца, мозга или других тканей, нарушается. Например, при снижении кровоснабжения сердца (ишемия) оно не получает в достаточном количестве кислород и глюкозу. Это проявляется болью за грудиной, особенно при физической нагрузке, и называется ишемической болезнью сердца (ИБС). Полное блокирование кровотока сосудов сердца вызывает поражение сердечной мышцы (инфаркт миокарда), что может привести к смерти.

Аналогично снижение кровоснабжения сосудов ног (ОАНК) приводит к появлению болей в ногах при ходьбе, и они прекращаются при остановке («перемежающаяся хромота»). Полное блокирование артерий ног вызывает отмирание тканей ног (гангрена) и тогда ногу ампутируют до уровня погибших тканей.

Блокирование кровотока сосудов мозга вызывает повреждение клеток мозга (инсульт), что проявляется нарушением речи, движений и/или потерей сознания.

2.3. Предотвращение сердечнососудистых болезней

Выделяют факторы риска сердечно-сосудистых болезней, часть из которых можно устранить, соблюдая принципы здорового образа жизни (табл. 59)

Табл. 59. Факторы риска сердечно-сосудистых болезней при сахарном диабете

Поскольку предрасполагают к развитию сердечно-сосудистых болезней курение, повышенный уровень холестерина, высокое артериальное давление и низкая физическая активность, то мерами профилактики сердечно-сосудистых болезней являются:

• прекращение курения;

• снижение уровня холестерина;

• снижение артериального давления;

• повышение физической активности.

Очевидно, что прекращение курения и увеличение физической активности практически полностью зависят от вас. Физическая активность оказывает положительный эффект на течение диабета в разных направлениях. Она замедляет и даже останавливает развитие сердечно-сосудистых болезней. Физическая нагрузка выводит глюкозу из крови, так как во время нее клетки нуждаются в поступлении глюкозы как источника энергии. Соответственно, потребность в инсулине тоже понижается. Пешеходная прогулка, кроме того, снимает стресс. Регулярные физические упражнения снижают избыточный вес, а это, в свою очередь, снижает инсулинорезистентность. Физические упражнения улучшают деятельность организма.

С другой стороны, для снижения уровня холестерина и артериального давления обычно требуется прием лекарственных препаратов и подбор их проводится исключительно врачом. Для профилактики закупорки сосудов также назначается аспирин, необходимость в котором определяется врачом.

Препараты, влияющие на холестерин и другие показатели жиров крови

Эта группа препаратов коротко называется одним словом – гиполипидемические, то есть снижающие (гипо) уровень жиров (липо) в крови (демия). Соответственно, повышенный уровень жиров крови коротко называется гиперлипидемия.

Выделяют три группы гиполипидемических препаратов, которые изменяют в плазме содержание липопроте-инов.

Препараты, изменяющие синтез липопротеинов:

• никотиновая кислота

• омега-3 жирные кислоты рыб

Препараты, изменяющие внутрисосудистый обмен липопротеинов:

• производные фибриновой кислоты

Препараты, усиливающие выведение липопротеионов низкой плотности (науровне рецепторов):

• секверстранты жирных кислот

• статины

• эзетимид

Механизм действия и основные показания к назначению вышеуказанныйх препаратов суммированы в табл. 60

Табл. 60. Механизм действия и основные показания к назначению гиполипидемических препаратов

Принципы лечения гиполипидемическими препаратами:

• При умеренно выраженном отклонении от нормы жиров крови гиполипидемические препараты назначают только тогда, когда целевые значения липидов крови не достигнуты после компенсации диабета, диетотерапии, снижения веса и расширения физической активности.

• После назначения гиполипидемических лекарств нелекарственную терапию гиперлипидемии нужно продолжать, поскольку ее нарушение сводит на нет эффективность гиполипидемических препаратов.

• Если по той или иной причине нелекарственное лечение гиперлипидемии не удается провести, то гиполипидемические препараты назначаются безотлагательно, даже до улучшения показателей глюкозы крови.

• При очень высоких показателях липидов крови, гиперлипидемия, скорее всего, наследственная, и гиполипидемические препараты следует назначать одновременно с нелекарственной терапией.

СТАТИНЫ

Как класс, эти препараты легче всего переносятся и наиболее эффективны в плане снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), и потому на сегодня они наиболее популярны в лечении гиперлипидемии.

Происхождение статинов

• Ловастатин, симвастатин и правастатин являются метаболитами грибов или производными этих метаболитов.

• Флувастатин, аторвастатин и розувастатин являются полностью синтетическими веществами.

• Ловастатин и симвастатин являются «пролекарствами», так как лекарственной активностью они начинают обладать лишь после преобразования в печени.

Грейпфрутовый сок может существенно повышать действие ловастатина, симвастатина и аторвастатина, если принимается вместе с ними.

Препараты, дозы и схемы лечения

АТОРВАСТАТИН (АТОRVASTATIN) (торговые наименования: Липитор, ТГ-тор, Торвакард, Атомакс, Липона, Аторвокс, Аторис, Аторвастатин, Аторвастатин-Тева, Липримар, Тулип, Липтонорм) – таблетки по 10, 20, 40 и 80 мг. Показания для назначения гиперхолистеринемия/ смешанная дислипидемия. Начальная доза обычно составляет 10 мг 1 раз/сут и повышается до 40 мг/день, если необходимо снизить ХС-ЛППН >45 %. Эффект проявляется в течение 2 недель, а максимальный эффект – в течение