Искусство выбора - Шина Айенгар

За этот и другие заслуги, такие как разработка этического кодекса, известного как клятва Гиппократа, он стал считаться отцом медицины. Хотя врачи больше не клянутся в верности первоначальной клятве, она послужила образцом для подобных клятв, которые используются и сегодня. Гиппократ заслужил титул "отца" не только благодаря своему руководящему влиянию, но и потому, что он считал отношения между врачом и пациентом похожими на отношения между родителями и детьми. По его мнению, врачи обладали знаниями, опытом и здравым смыслом, в то время как пациенты не понимали своих интересов и были доведены болезнью до умственной пассивности. Поэтому казалось правильным, что все медицинские решения должны находиться в надежных руках этих мудрых и совестливых врачей. Преобладала логика, согласно которой разрешение пациентам участвовать в принятии медицинских решений ухудшило бы качество лечения и было бы равносильно халатности. Будь вы тогда врачом, вы, скорее всего, скрыли бы диагноз от самого пациента, прислушавшись к совету Гиппократа "скрывать от пациента большинство вещей, пока вы его лечите", "не раскрывать ничего о будущем или настоящем состоянии пациента" и вместо этого сосредоточиться на том, чтобы утешить и отвлечь его. Если бы вы были родителем Джули, вам, возможно, даже не сказали бы о ее ухудшении или прекращении лечения, а лишь сообщили бы, что она умерла.

Гиппократ отстаивал патерналистскую парадигму, и Римская империя, а затем европейские и арабские цивилизации средневекового периода настолько высоко ценили его труды, что практически не пытались оспорить его мировоззрение. Позиция врача как непререкаемого авторитета оставалась нормой, и ее еще больше укрепило религиозное рвение средневековья. Вера в то, что авторитет врача дарован Богом, делала неповиновение не просто глупым и непочтительным, но почти кощунственным. Даже рациональная революция XVIII века, Просвещение, не смогла предложить альтернативных моделей. В конце концов, думали люди, если бы пациент был столь же осведомлен, как и его врач, он неизбежно согласился бы с тем лечением, которое доктор уже назначил. Разве не разумнее и эффективнее было бы действовать, не информируя пациента и тем более не советуясь с ним? В 1847 году Американская медицинская ассоциация, безусловно, считала именно так, о чем свидетельствует ее первый свод этических рекомендаций, поразительно напоминающий учение Гиппократа: Врачам предписывалось сочетать "снисходительность с авторитетом, [чтобы] внушать своим пациентам благодарность, уважение и доверие", при этом делая "разумные поблажки" "умственной имбецильности и капризам больных". Врачей призывали "не делать мрачных прогнозов", предупреждая пациентов об опасности только "в случае крайней необходимости". На самом деле врачам рекомендовалось избегать этой обязанности, если это вообще возможно, оставляя передачу плохих новостей "другому человеку, обладающему достаточной рассудительностью и деликатностью".

Раньше, когда врачи принимали решение за Джули и давали вам мало информации, они следовали патерналистской модели. Давайте вернемся к Джули, но на этот раз представим себе немного другой сценарий.

Джули - ваш недоношенный ребенок, родившийся после 27 недель беременности и весом менее двух килограммов. Она находится в критическом состоянии из-за кровоизлияния в мозг. По этой причине она находится на лечении в отделении интенсивной терапии новорожденных известной академической больницы, а ее жизнь поддерживает аппарат, который помогает ей дышать. После трех недель такого лечения общее состояние здоровья Джули не улучшилось.

Врачи сообщают вам о двух возможных вариантах действий: Продолжить лечение или отказаться от него, отключив аппарат искусственной вентиляции легких. Они также объясняют последствия каждого действия. Если лечение будет отменено, Джули умрет. Если лечение будет продолжено, вероятность того, что Джули умрет, составляет около 40 процентов, а вероятность того, что она выживет с тяжелыми неврологическими нарушениями, которые прикуют ее к постели, не позволяя говорить, ходить или общаться с другими людьми, - около 60 процентов. Из-за критического состояния Джули врачи решили, что в ее интересах прекратить лечение и дать ей умереть.

Теперь уделите немного времени размышлениям о том, что только что произошло, а затем ответьте на следующие вопросы:

1) Пожалуйста, оцените, в какой степени вы испытываете каждую из этих эмоций: 1 означает "совсем нет", а 7 - "очень сильно".

2) Насколько вы уверены в том, что было принято оптимальное решение?

3) В какой степени вы предпочли бы принять это решение самостоятельно?

Ваша реакция на этот раз была иной? Врачи все равно приняли решение, и Джули все равно умерла. Однако тот факт, что они обсудили с вами возможные варианты действий и их последствия, вероятно, облегчил принятие их решения, повысив вашу уверенность в том, что оно было правильным, и уменьшив связанный с ним эмоциональный стресс. Хотя сегодня такой подход может показаться естественным, только в двадцатом веке медицинская профессия начала пересматривать свою прежнюю позицию и признавать, что пациенты и члены их семей могут извлечь пользу из того, что их держат в курсе событий, связанных с их здоровьем. Почему это заняло так много времени, и что послужило причиной столь радикального изменения взглядов?

Ученики Гиппократа разделяли не только его взгляды на отношения между врачом и пациентом, но и его веру в то, что болезни возникают из-за дисбаланса четырех "гуморов" организма (крови, флегмы, желтой и черной желчи). Пациенты подвергались таким методам лечения, как кровопускание, вызывание рвоты и еще более неприятные чистки в попытке восстановить неуловимый баланс. Избежав пиявок и ножей, пациент мог сесть на диету, соответствующую его темпераменту, будь то сангвиник, флегматик, холерик или меланхолик. Хотя врач мог невольно вылечить таким образом пищевую аллергию, это средство вряд ли помогло бы при большинстве других недугов. Тем не менее, теория болезней четырех гуморов оказалась живучей и просуществовала более двух тысячелетий.

Во времена долгого господства гуморов визит к врачу зачастую мог принести больше вреда, чем пользы, что, как ни парадоксально, означало, что пациент должен был доверять своему врачу больше, чем сегодня. Это наивное доверие, как бы мы ни относились к нему сейчас, является важнейшим компонентом "эффекта плацебо": Пациенты верят, что им станет лучше, если они будут следовать предписаниям врача, и поэтому им действительно становится лучше, они меньше страдают и быстрее выздоравливают. Какими бы ни были ограничения и недостатки их теоретических знаний, даже врачи прошлых лет могли полагаться на практический опыт, чтобы улучшить свои решения и отточить интуицию. Не имея собственного опыта и не разбираясь в тонкостях медицины, что еще могли сделать пациенты перед лицом бушующих и часто смертельных болезней, кроме как довериться врачам?

Смена парадигмы произошла лишь в середине XIX века. В рамках