Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

1) Психотерапевт разъясняет пациенту генезис его симптома, механизмы, по которым «он создает» свою тревогу, сниженное настроение, раздражительность и т. п.

2) Далее он просит пациента «создать» это переживание или симптом, для чего используются все соответствующие психические механизмы (например, напряжение, концентрация внимания на «функционировании внутренних органов», «переключение во внутреннее», необходимые рече-мыслительные процессы (см. ниже) и т. п.; при необходимости можно «набрать нужные обстоятельства»), все эти действия производятся педантично и целенаправленно, несмотря на сопротивление пациента.

3) Если нежелательные для пациента переживания возникли, то психотерапевт указывает на то, что пациент может «сделать» их себе сам, то есть сам их и «делает». Если же пациент проявляет сопротивление, оно идентифицируется как страх (сниженное настроение, раздражительность и т. п.), который пациент «сделал» себе сам, далее рассматриваются механизмы, обеспечившие возникновение этого страха (сниженное настроение, раздражительность и т. п.), – так пациент «делает» себе свои страхи (сниженное настроение, раздражительность и т. п.). Если же пациент действительно пытается «сделать» свой страх (сниженное настроение, раздражительность, «ком в горле» и т. п.), но у него не получается, то в этом случае психотерапевт указывает на то, что «эти негативные переживания и не могли в этой ситуации возникнуть», поскольку в этом случае «пациент взял свое поведение под контроль и, не желая сделать себе неприятное, не “сделает” себе это переживание или симптом», то есть может определять собственное поведение.

4) После этого психотерапевт совместно с пациентом изменяет соответствующие «формулировки» нежелательных психических проявлений (в третьем лице), свидетельствующие о разотождествлении последнего со своим поведением, на я-тождественные (например, «я делаю тревогу» вместо «наступает тревога», «я порчу себе настроение» вместо «начинается депрессия»). Необходимо добиться, чтобы пациент ощутил собственную ответственность за свои переживания. Если же он уклоняется от этой ответственности, то «сам себя и наказывает негативными переживаниями».

Третий этап (самостоятельная работа).

В самостоятельную работу пациента входит изменение означающих с я-нетождественных на я-тождественные: «Я сделал себе тревогу» так-то, «я испортил себе настроение» тем-то и т. д. При этом пациент должен указывать все психические механизмы, которые обеспечили возникновение этих неблагоприятных переживаний (страх, раздражительность, сердцебиение и т. п.). Для облегчения этой части самостоятельной работы пациенту предписывается заполнять следующую таблицу.

Заполняя клетки в таблице, пациент должен перечислять те психические механизмы, которые осваиваются им на занятиях.

Различные варианты техники применительно к частным проявлениям невротических расстройств представлены в работах Ф. Пёрлза636. Основатель гештальттерапии использует методы прямой конфронтации пациента с симптомом, заставляя симптом «говорить», «вступать в дискуссию», «оправдываться» и т. п. (пациент «выступает от лица симптома» в технике «двух стульев»). Другим оригинальным методом Ф. Пёрлза, обеспечивающим тот же психотерапевтический эффект, является «перебранка» между «собакой сверху» и «собакой снизу»637.

в) «Верификация субъекта поведения»

Психотерапевтическая техника, призванная обеспечить адаптивное апперцептивное поведение со стороны означающего поведения в отношении идентификации субъекта поведения, должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, гарантировать адекватное означение субъекта поведения и его поведения (континуума поведения);

· во-вторых, устранить возникающие здесь несоответствия между означаемым и означающим;

· в-третьих, добиться апперцепции субъекта поведения, не являющегося его поведением.

Для реализации этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает информацию об особенностях апперцептивного поведения со стороны означающего поведения данного пациента.

2) Далее необходимо определить степень идентификации пациентом себя как субъекта поведения, то есть то, насколько он апперцепциирует относительность («субъективность») собственного поведения. Определяются, так сказать, «подвижность» и «изменчивость» его «когнитивных конструктов».

3) Теперь следует создать в «картине» пациента соответствующий «модуль»: «Поскольку субъект поведения – не есть его поведение, то, соответственно, он может его менять для себя и без опасности себя потерять, унизить и т. п., то есть без какого-либо ущерба собственной целостности».

4) Наконец, необходимо сформировать соответствующий «базис» в «схеме» пациента: «Если человек идентифицирует себя и свое поведение, то не сможет относиться к нему непредвзято, а потому всякие “неполадки” в его поведении не только окажут свое пагубное воздействие, но, во-первых, будут усилены своей “безальтернативностью”, а во-вторых, будут приняты человеком на свой счет, что вызовет негативную самооценку и проч. С другой стороны, понимание того факта, что всякое поведение – это только такой “способ” себя вести, но он может быть и другим, возможно, более успешным, напротив, повышает самооценку человека и его адаптивность, а также улучшает общий фон настроения, снижая тревожность и неуверенность».

Второйэтап («Верификация субъекта поведения»).

1) Психотерапевт разъясняет пациенту, что субъект поведения может использовать любые стереотипы поведения, находящиеся в его распоряжении, а также расширять или сужать их репертуар, однако он остается самим собой вне зависимости от того, как он себя ведет. Если имеющиеся в его репертуаре стереотипы поведения вызывают у пациента неприятные переживания, то ему не следует ими пользоваться, а создать другие и использовать их.

2) Далее психотерапевт рассматривает конкретную «проблему» пациента и означает все элементы динамического стереотипа, которые ее обеспечивают. Далее он выясняет, так ли «на самом деле» хочет вести себя пациент, удовлетворен ли он таким положением дел, не кажется ли ему, что такое поведение не вполне отвечает его истинным устремлениям и ценностям. Для данной процедуры всегда можно найти необходимые аберрации в «картине» пациента.

3) После того как прежний динамический стереотип признан пациентом неадекватным, не отвечающим его истинным намерениям, психотерапевтом совместно с пациентом определяются элементы нового, должного быть адекватным динамического стереотипа. Важно провести означение этого нового планируемого стереотипа поведения как «игры», как «нового способа», который «сам по себе не лучше и не хуже прежнего, но имеет другие, необходимые пациенту последствия».

4) После этого психотерапевт совместно с пациентом отрабатывают новый стереотип поведения. При этом пациент должен выступать в роли «экспериментатора», он «примеряет» новый «способ» думать, оценивать, чувствовать, действовать. Пациент выступает здесь как активный деятель, создатель своего поведения, он и его поведение – не одно и то же, но от того, каково его поведение, зависит и то, как он будет себя ощущать.

Третий этап (самостоятельная работа).

В самостоятельную работу пациента входит изменение означающих: то, что казалось незыблемым, означается как «возможное, но не обязательное»; то, что «было им», означается как «то, что было его поведением»; то, как он ведет себя теперь, означается как «то, что выбрано им в качестве возможного “способа”».

Для облегчения этой части самостоятельной работы пациенту предписывается заполнять следующую таблицу.

В первых двух столбцах таблицы указывается, о чем пациент думал, как он оценивал обстоятельства, какую позицию он занял, чего он пытался добиться и что из этого вышло. Во вторую часть таблицы заносятся характеристики нового стереотипа поведения, если в ситуации пациент использовал прежний, дезадаптивный; или же прежний, если в представляемой ситуации использовался новый, адаптивный стереотип поведения.

Данные таблицы, представленные пациентом, обсуждаются с психотерапевтом на занятии. Если возникли трудности с новым стереотипом поведения, то или обсуждаются допущенные неточности, или рассматриваются другие возможности.

1) «Прямое переименование» – техника, хорошо дополняющая стандартную процедуру переозначивания. Используяэту технику, психотерапевт в ходе беседы настойчиво и аргументированно предлагает пациенту прекратить использовать устоявшиеся и ставшие частью динамического стереотипа наименования проблемных элементов психотравмирующей ситуации (например, в случае развода – «мой муж», «эта дрянь – его любовница», «крах семьи», «развод»). Вместо этих конкретных выражений пациенту предлагается использовать во внешней и внутренней речи другие, придуманные психотерапевтом нейтральные наименования (в данном примере – «бывший супруг», «гражданка», «изменение семейного положения», «новый жизненный этап»). Как только пациент начинает осваиваться с этим новым словоупотреблением, ему предлагается самому придумать такие названия для отдельных людей, участвующих в конфликте, которые были бы смешными или хотя бы полушутливыми и нейтральными или даже позитивными для ситуации в целом. В дальнейшем пациенту предлагается следить за собственной внешней и внутренней речью и употреблять только новые означающие.