Ваша жизнь в ваших руках. Как понять, победить и предотвратить рак груди и яичников - Джейн Плант

В марте 2007 года Американское онкологическое общество посоветовало женщинам старше 30 лет с мутировавшими генами BRCA-1 и BRCA-2, страдающими болезнью Ходжкина, а также с семейной историей рака молочной железы и рака яичников, регулярно проходить МРТ в сочетании с маммографией. Маммограммы способны обнаружить кальцификацию, указывающую на возможный рак, а МРТ хорошо показывает повышенный или аномальный поток крови, который может являться ранним признаком рака и подходит тем, чья ткань молочной железы слишком плотна для маммографии. МРТ – чрезвычайно дорогая процедура (в 20 раз дороже маммографии), и у нее довольно высокий уровень ошибок, ведущий к ненужным биопсиям и рубцам.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

ПЭТ – относительно новый метод определения рака. Он заключается в создании физиологических изображений, основанных на детекции излучения позитронов, испускаемых радиоактивными изотопами вроде изотопа фтора. Обычно такие изотопы используются для маркировки глюкозы, которую раковые клетки потребляют активнее по сравнению с нормальными, или для маркировки аммония и воды. Компьютер генерирует детальные изображения, как при КТ и МРТ, но здесь образ создается благодаря высокоэнергетичным коротко живущим частицам.

Когда я начинала писать эту книгу, ПЭТ использовали для раннего обнаружения рака легких и мозга. Сейчас метод применяется шире и распознает несколько типов рака, в том числе рак молочной железы и рак яичников. Главным достоинством ПЭТ является то, что с ее помощью выявляются центры необычного метаболизма, тогда как большинство других методов определяют только наличие опухолевых очагов, которые могут и не быть активным раком. ПЭТ определяет изменения в биохимических процессах, которые указывают на заболевание еще до начала анатомических изменений. Однако ПЭТ может выдавать ложные результаты, особенно у пациентов с диабетом или у тех, кто ел незадолго до начала сканирования.

ПЭТ использует радиоактивное излучение, но поскольку изотопы живут крайне мало, уровень радиации относительно низок. И все же, если вы знаете или подозреваете у себя беременность, до начала ПЭТ сообщите об этом своему врачу.

Иссечение сигнальных лимфатических узлов

Иссечение сигнальных лимфатических узлов все чаще используется для определения распространения рака по лимфатическим узлам. Это наименее инвазивный метод поиска пораженных узлов. Сигнальным лимфоузлом называют первый узел, в который поступает жидкость из области опухоли; для определения сигнального узла в область первичной опухоли вводят специальное вещество и наблюдают за его распространением по лимфатическим сосудам.

Успех этого метода в определении распространения рака по лимфатическим узлам составляет 95 %34. В плане диагностики он заменяет удаление регионарных лимфатических узлов и подходит многим (но не всем) пациентам. Метод снижает число лимфатических отеков (накопление жидкости вследствие нарушения нормального лимфатического оттока после удаления узлов). Поскольку лишь у 15 % больных раком молочной железы оказываются поражены лимфатические узлы, система здравоохранения экономит значительные средства на противоотечных бандажах и других методах лечения.

Новые техники

Сейчас разрабатывается новая техника магнитно-резонансного компьютерного изображения с высокой разрешающей способностью, где используются магнитные наночастицы, ищущие пораженные лимфатические узлы35. Метод должен помочь врачам лучше определять здоровые и пораженные раком лимфатические узлы. Согласно отчету, он находит обнаруживаемые метастазы, подтвержденные патологическим обследованием, и показывает, что некоторые лимфатические узлы, которые могли бы быть удалены, не поражены раком. 45 из 63 злокачественных узлов были настолько малы, что традиционные техники не смогли бы их обнаружить36.

Сканирование ProstaScint

Это относительно новый тест, который, как и сканирование скелета, использует низкоуровневый радиоактивный материал для поиска раковых метастазов. Радиоактивный материал связан здесь с моноклональным антителом – типом антител, созданных в лаборатории для поиска и прикрепления к определенному маркеру в раковой клетке. Недостатком метода является частый положительный результат в случаях, когда рака нет37.

Выбор лечения

Ведется серьезная работа по оценке относительных преимуществ и недостатков традиционных методов лечения рака молочной железы как в сочетании друг с другом, так и по отдельности. Удивительно, что местный контроль над опухолью может иметь ограниченное влияние на выживаемость пациента. В течение двадцати лет специалисты наблюдали за пациентами, прошедшими мастэктомию, ламп-эктомию или лампэктомию с радиационной терапией, и выявили у них одинаковые кривые выживаемости, хотя у тех, кто прошел одну только лампэктомию, рак возвращался в 25 % случаев38.

Подобных исследований по раку яичников не существует. Оптимальным методом остается хирургия, обычно в сочетании с химиотерапией. Также используются радиотерапия и гормональное лечение. Если у вас рак яичников, доктор обсудит с вами методы лечения, когда получит все результаты тестов. Обычно метод зависит от типа и стадии рака, общего состояния здоровья, личных обстоятельств, а у женщин в пременопаузе – еще и от того, хотят ли они иметь детей.

Хирургия

Рак груди

Продолжается поиск наименее инвазивных хирургических вмешательств при лечении рака молочной железы. Врачи стараются сохранять как можно больше тканей. Радикальная мастэктомия Холстеда, при которой удаляли всю грудь, связанные с ней мышцы грудной клетки и все лимфатические узлы, больше не применяется, и мы можем только поражаться тем страданиям и боли, через которые женщины были вынуждены проходить в прошлом.

Существует два основных типа операций: лампэктомия и мастэктомия. У женщин с небольшими опухолями до 1 см в диаметре лампэктомия с последующей радиотерапией – наиболее частое лечение независимо от эстроген-рецепторного статуса опухоли, а тамоксифен и радиотерапия используются тогда, когда опухоль обладает клетками с позитивным статусом рецепторов эстрогенов39.

Преимущества лампэктомии и последующей радиотерапии по сравнению с мастэктомией довольно ясны при большинстве типов рака. Двадцатилетнее исследование в Америке сравнило полную мастэктомию, лампэктомию и лампэктомию с радиотерапией как методы лечения инвазивного рака молочной железы: выяснилось, что никакой серьезной разницы между тремя этими группами на стадии без явных признаков заболевания, на стадии ремиссии без метастазов и в общей выживаемости нет40. Риск повторного возникновения рака той же молочной железы у женщин, прошедших лампэктомию без облучения, составлял 40 % и 14 % у женщин, прошедших лампэктомию с радиотерапией. Аналогичное исследование в Италии пришло к тем же выводам41. BMJ приводит слова доктора Моники Морроу из Файнбергской медицинской школы в Чикаго, которая говорит, что дело против терапии, сохраняющей грудь, следует считать закрытым и что необходимо сосредоточить усилия на новых методах предотвращения и исцеления рака молочной железы. С ее точки зрения, два недавних исследования должны убедить даже самых упертых скептиков в эффективности лампэктомии при лечении маленьких раковых опухолей. Доктор Морроу и другие специалисты говорят, что, согласно этим исследованиям, не имеет значения, удаляются ли крошечные кластеры раковых клеток или остаются.

Эти результаты подтверждают мой опыт, а последующая мастэктомия доказывает, что мне надо было слушать своего хирурга, наверняка знавшего об этих исследованиях.

Существует несколько типов рака молочной железы, при которых используется мастэктомия, а не лампэктомия.

Показания к мастэктомии включают в себя: 1) широко распространенную протоковую карциному in situ42 и 2) высокий риск семейной и/или генетической предрасположенности. Ни один из этих факторов мне не подходил.

Современная мастэктомия оставляет мышцы грудной клетки и лимфатические протоки нетронутыми, так что движение и лимфатический дренаж сохраняются. Есть три основных типа мастэктомии: 1) подкожная мастэктомия, когда убирают всю грудь, но оставляют сосок и ареолу; 2) полная или простая мастэктомия, когда убирают всю грудь, но не трогают лимфатические узлы; и 3) модифицированная радикальная мастэктомия, когда убирают всю грудь и большинство лимфатических подмышечных узлов. Подкожная и полная мастэктомия оптимальны для снижения вероятности болезни у женщин из группы повышенного риска (таблица 1.2). Мастэктомия считается безопасной операцией, и большинство пациентов восстанавливаются быстро и без осложнений43.