Деменции: руководство для врачей - Н Яхно

Прогрессирующая мулътифокальная лейкоэнцефалопатия описывается в качестве самостоятельной медленной вирусной инфекции, которая вызывается паповавирусами (JC-вирус) и возникает на фоне различных иммунодефицитных состояний, однако во многих случаях развивается на фоне нарушений иммунитета при ВИЧ-инфекции. Демиелинизирующие очаги локализуются в белом веществе полушарий, стволе мозга, мозжечке. Помимо очаговых неврологических расстройств (псевдобульбарного синдрома, парезов, атаксии, гемианопсии или полной слепоты, эпилептических припадков) она проявляется прогрессирующей деменцией. Деменция в целом не имеет каких-либо специфических характеристик. При ней, как и при многих других нейроинфекционных и демиелинизирующих заболеваниях, как правило, на первый план выступают симптомы подкорково-лобной дисфункции. Деменция встречается у большинства пациентов с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с присоединением выраженных нарушений различных когнитивных функций (памяти, праксиса, гнозиса, речи и др.). Терапия неэффективна, и летальный исход наступает, как правило, в течение 1 года [9, 10, 28, 34].

Криптококковый менингоэнцефалит встречается у 10 % больных на фоне выраженного иммунодефицита. Начало, как правило, острое или подострое, с менингеального симптомокомплекса. Возможно угнетение сознания. Очаговые симптомы, эпилептические припадки присутствуют у части пациентов. КР могут варьировать по выраженности от недементных форм до деменции, характер которой существенно не отличается от таковой при ВИЧ-энцефалопатии. При МРТ нередко выявляются гидроцефалия, расширение периваскулярных пространств и криптококкомы — гиперинтенсивные в Т2-режиме очаги, обычно в области базальных ядер, таламуса, среднего мозга, мозжечка, не накапливающие контраст. При поздней диагностике летальный исход наступает в 20 % случаев [9, 17, 20].

Туберкулез может быть причиной менингита, абсцесса мозга или туберкуломы у больных СПИДом. В последних двух случаях заболевание также нередко сопровождается прогрессирующими КР.

Этиологическим фактором энцефалита, сопровождающегося в том числе клиникой КР, могут быть такжевирусы простого и опоясывающего герпеса, нередко в сочетании с цитомегаловирусом.

Из онкологических заболеваний, поражающих ЦНС, наиболее часто встречаются первичные лимфомы, которые, как правило, развиваются на фоне глубокой иммуносупрессии. Лимфома по течению и клинической картине может напоминать токсоплазменный энцефалит, но протекать без повышения температуры тела. Течение заболевания неуклонно прогрессирующее, клиническая картина зависит от локализации очага поражения (единичного или, что встречается чаще, множественных) и нередко сопровождается картиной прогрессирующих КР вплоть до развития тяжелой деменции. Прогноз в данном случае неблагоприятный [9, 14, 17, 20]

Другие нервно-психические расстройства. У более чем половины больных с ВИЧ-инфекцией наблюдаются так называемые неврологические синдромы смешанного генеза, к которым относятся неврологические и психические нарушения, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, но развивающиеся при обязательном участии других патогенетических факторов, кроме собственно ВИЧ, оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей.

Среди них — астенический синдром, синдром вегетативной дистонии, реактивные невротические и психические нарушения. Описаны случаи тревоги и депрессии, сложные психопатологические синдромы. Невротический тип реакции на болезнь проявляется неврастенической, обсессивно-фобической или конверсивной симптоматикой. Также к неврологическим синдромам смешанного генеза относится энцефалопатия, если этиологическими факторами (помимо ВИЧ-инфекции) является наркомания, алкоголизм, последствия ЧМТ, токсическое воздействие лекарственных средств и заболевания нервной системы, перенесенные до инфицирования. В патогенезе нарушений мозгового кровообращения также могут играть роль такие дополнительные факторы, как артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, врожденные аномалии сосудистого русла и другие заболевания сердечно-сосудистой системы [9].

Лечение. Лечение КР при ВИЧ-инфекции заключается в терапии основного заболевания, которая, на данный момент, представляет собой сложную, многоплановую и до конца не решенную проблему. При естественном течении заболевания средняя продолжительность жизни больных составляет примерно 11 лет. Применение антиретровирусной терапии (ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы) позволяет продлить эти сроки. Основные задачи терапии: подавление репликативной активности ВИЧ, восстановление порогового содержания СD4-лимфоцитов, уменьшение вирусной нагрузки, купирование СПИД-ассоциированных заболевании. Необходимо отметить, что внедрение в клиническую практику антиретровирусных препаратов позволило в значительной степени снизить частоту встречаемости деменции у больных СПИДом и увеличить среднюю продолжительность жизни пациентов с деменцией. В некоторых случаях удается добиться стабилизации или даже улучшения состояния больных. Также предпринимаются попытки дополнительного (помимо антиретровирусной терапии) назначения пациентам со СПИД-деменцией мемантина. Кроме того, для лечения заболевания используют средства, повышающие иммунитет. Чрезвычайно важными являются своевременная диагностика и раннее начало лечения оппортунистических инфекций, многие из которых представляют собой потенциально курабельные состояния при адекватном лечении.

Нейросифилис

Эпидемиология. Поражение нервной системы при сифилисе чаще всего возникает в период от 3 до 18 мес. с момента заражения и в большинстве случаев протекает в виде асимптомного менингита. Эта форма нейросифилиса встречается в 13 % случаев первичного сифилиса и в 25–40 % случаев вторичного сифилиса, характеризуется склонностью к хроническому течению и может длиться в течение 10–15 лет и более. Ранняя диагностика и адекватное лечение асимптомного менингита предупреждает развитие других клинически манифестных форм нейросифилиса. Основные клинически манифестные формы нейросифилиса: сифилитический менингит, менинговаскулярный сифилис (МВС), паренхиматозный нейросифилис (прогрессирующий паралич (ПП), спинная сухотка, табопаралич, атрофия зрительного нерва) и гуммозный нейросифилис. До открытия антибиотиков эти формы встречались у 6,5 % больных сифилисом. Среди них преобладали ПП и спинная сухотка. До 1940-х годов сифилис был одной из самых частых причин заболеваний нервной системы. После внедрения пенициллина распространенность нейросифилиса резко уменьшилась. Однако в последние 20–30 лет отмечался рост заболеваемости сифилисом во всем мире, в том числе и в России. Соответственно этому увеличивается и число случаев нейросифилиса. В настоящее время неврологам приходится встречаться с разными формами нейросифилиса, которые, как ранее казалось, полностью исчезли из практики. Это связано с поздней обращаемостью больных к врачу, широкой распространенностью бесконтрольного неквалифицированного лечения, частой ассоциацией сифилиса и ВИЧ-инфекции. Все это приводит как к увеличению числа случаев заболеваемости нейросифилисом, так и к появлению поздних форм заболевания, в том числе с выраженными когнитивными и другими нервно-психическими расстройствами. В настоящее время среди клинически манифестных форм большинство случаев приходится на МВС, реже встречается ПП. Именно при этих формах заболевания в клинической картине весьма характерно присутствие КР [1, 11, 16, 33].

Патогенез и патоморфология. При сифилитическом менингите происходит асептическое иммуноопосредованное воспаление менингеальных оболочек. Эта форма наиболее характерна для молодых больных нейросифилисом, не получавших адекватной пенициллинотерапии.

При МВС развитие симптоматики связано не только с воспалением менингеальных оболочек, но и с поражением мозговых сосудов. Характерен сифилитический артериит, при этом наиболее часто поражаются мелкие ветви лентикулостриарных артерий. При остром течении наблюдается картина облитерирующего энартериита. Это приводит к образованию мелких инфарктов в области внутренней капсулы и подкорковых ядер, что может проявляться клиникой ишемического инсульта. Но нередко симптомы могут развиваться медленно, в течение нескольких лет, что связано с постепенным нарастанием воспалительных изменений сосудистой стенки (фиброзный панартериит или гуммозный артериит) церебральных артерий среднего и крупного калибра. Возникает МВС, как правило, в период от 6 мес. до 10–12 лет с момента заражения [1, 10, 11, 15, 16, 28, 32, 33].