Деменции: руководство для врачей - Н Яхно

Патогенез и патоморфология. Подобно другим возбудителям медленных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека не вызывая симптомов заболевания. В фазе сероконверсии, т. е. при появлении антител к ВИЧ, вирус проникает через гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению различных структур ЦНС.

Неврологические осложнения условно подразделяют на первичные, непосредственно вызванные ВИЧ (острый и хронический менингит, менингоэнцефалит, подострый энцефалит, васкулярный СПИД, миелопатия, поражение периферической нервной системы и мышц), а также вторичные, связанные с дополнительными факторами (оппортунистическими инфекциями, опухолями, алиментарными, дисметаболическими, цереброваскулярными расстройствами). Возможны и комбинированные поражения вследствие непосредственного воздействия вируса в сочетании с одним или несколькими перечисленными выше вторичными факторами. Кроме того, патогенетическое значение имеют наркомания, алкоголизм, психогенные факторы.

При воздействии ВИЧ в большей степени поражаются белое вещество, клетки олигодендроглии и астроциты. Считается, что нейроны страдают в меньшей степени. Однако многие авторы предполагают, что некоторые вирусные белки (например, gp l20) при связывании с нейронами могут нарушать функционирование ионных каналов или же влиять на нейромедиаторные процессы, приводя к гибели нейронов. Рассматривается и возможность развития апоптоза нервных клеток [9, 19, 20, 25].

При. ВИЧ-энцефалопатии патоморфологически выявляются диффузные изменения белого вещества, многоядерные гигантские клетки в коре большого мозга и белом веществе, глиоз, уменьшение числа нейронов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами. При нейровизуализации (КТ и МРТ) головного мозга, как правило, выявляются диффузная атрофия мозгового вещества, диффузные или мультифокальные изменения белого вещества, не оказывающие масс-эффекта и не накапливающие контраст, либо мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ганглиях. Многие авторы характеризуют ВИЧ-ассоциированную деменцию как прогрессирующую дизиммунную мультифокальную лейкоэнцефалопатию с множественными очагами демиелинизации в белом веществе мозга, особенно в теменной-затылочной области и стволе [9, 34].

Клиника. Основными формами первичного поражения нервной системы, в рамках которых развиваются КР, являются: острый энцефалит (менингоэнцефалит), энцефалопатия и подострый энцефалит (комплекс СПИД-деменция), а также васкулярный СПИД с развитием церебральных инсультов.

Острый менингоэнцефалит встречается относительно редко (5-10 % случаев) и развивается, как правило, на ранней фазе ВИЧ-инфекции. В клинической картине в том числе могут отмечаться КР, как недементные (ЛКР и УКР), так и (в тяжелых случаях) достигающие степени выраженности деменции. Прогноз при этом состоянии благоприятный, восстановление функций чаще всего полное, в течение 2–4 нед.

Васкулярный СПИД относится к достаточно редким и наименее изученным проявлениям ВИЧ-инфекции. При поражении церебральных сосудов чаще всего отмечаются инфаркты мозга, реже — геморрагические инсульты. Клиническая картина, в том числе характер КР, в этих случаях обусловлена локализацией инсульта. В основе васкулярного СПИДа может лежать развитие первичного церебрального васкулита с волнообразным течением и клинической картиной, сходной с таковой при дисциркуляторной энцефалопатии. В этом случае развиваются различные по степени выраженности (от недементных до деменции) КР подкорково-лобного характера. Значительную роль в развитии сосудистых осложнений ВИЧ-инфекции играют также вторичные васкулиты при оппортунистических инфекциях. Острое нарушение мозгового кровообращения может являться первым неврологическим осложнением ВИЧ-инфекции, поэтому важно учитывать ВИЧ в качестве возможного этиологического фактора мозгового инсульта у пациентов молодого возраста [9, 10, 12, 17, 20].

Наиболее частым неврологическим осложнением ВИЧ-инфекции является ВИЧ-энцефалопатия (подострый ВИЧ-энцефалит). В терминальной стадии она выявляется почти у половины больных. Это состояние, как правило, развивается на фоне выраженной иммуносупрессии и системных проявлений заболевания (похудание, лимфаденопатия, алопеция). Однако необходимо отметить тот факт, что у 3–5% больных ВИЧ-энцефалопатия может являться начальным или даже единственным проявлением СПИДа. Симптоматика начинается исподволь, и проявления ее достаточно неспецифичны. Отмечаются быстрая утомляемость, головная боль, потеря интереса к работе, эмоциональная лабильность или депрессия, нарушения сна, снижение памяти, затруднение концентрации внимания, общая замедленность мышления. Выраженность когнитивных нарушений может соответствовать ЛКР или УКР. Пациенты со временем становятся апатичными и безразличными к окружающим, неадекватно оценивают свое состояние. Примерно у половины больных отмечаются двигательные нарушения: акинетико-ригидный синдром, постуральная неустойчивость и нарушения походки, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия, реже — глазодвигательные нарушения. Постепенно развивается деменция, имеющая преимущественно подкорково-лобный характер (СПИД-деменция) [9, 10, 17, 20, 27].

КР при ВИЧ-энцефалопатии, главным образом, характеризуются нарушениями нейродинамической составляющей когнитивных процессов и регуляции произвольной деятельности. Отмечается нарушение временных параметров когнитивной деятельности — увеличивается время реакции на внешние стимулы, развивается общая замедленность всех когнитивных процессов. Снижается способность в течение необходимого времени поддерживать нужную для работы концентрацию внимания, быстрая истощаемость, нарушения оперативной памяти. Нарушения программирования и контроля произвольной деятельности проявляются импульсивностью, повышенной отвлекаемостью, трудностями удержания программы. Для диагностики данных расстройств целесообразно использовать нейропсихологические тесты на внимание, беглость речи (например, тест «Символы и цифры», тест вербальных ассоциаций и др.), а также тесты на выявление симптомов лобной дисфункции (в том числе Батарею тестов для оценки лобной дисфункции — БТЛД) [см. Приложение 6]. Кроме того, целесообразно использовать Краткую шкалу оценки психического статуса в качестве скрининговой методики для диагностики КР (см. Приложение 5).

Примерно у половины больных развиваются двигательные нарушения: акинетико-ригидный синдром, постуральные нарушения, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия, реже — глазодвигательные расстройства. Состояние неуклонно прогрессирует. На стадии деменции продолжительность жизни в среднем составляет от 6 до 12 мес., при проведении антиретровирусной терапии она несколько больше [9, 10, 12, 17, 27].

При прогрессировании иммунодефицита у пациентов с ВИЧ повышается восприимчивость к бактериальным, грибковым, вирусным и паразитарным инфекциям. В структуре оппортунистических инфекций, поражающих ЦНС, первое место отводится цитомегаловирусной инфекции (35,7 %), второе — туберкулезу (31 % случаев), третье — токсоплазмозу (28,5 %). Причинами КР могут быть различные энцефалиты и менингоэнцефалиты, развивающиеся не только как самостоятельные проявления вышеописанных оппортунистических инфекций, но и в результате их сочетания с первичной ВИЧ-энцефалопатией.

Частой причиной развития КР и очаговой неврологической симптоматики у больных СПИДом является локализованный или диффузный токсоплазменный энцефалит. При локализованных формах симптоматика обусловлена локализацией очага поражения головного мозга. Очаговые симптомы различной локализации, а также психические нарушения, эпилептические припадки возникают на фоне головной боли, лихорадки, угнетения сознания. При КТ и МРТ обнаруживаются множественные поверхностно расположенные очаги с масс-эффектом, накапливающие контрастное вещество по периферии.

У многих больных развивается острый или подострый менингоэнцефалит на фоне цитомегаловирусной инфекции, который проявляется спутанностью сознания, эпилептическими припадками, иногда галлюцинациями и психозом, нарастающими в течение нескольких недель. Возможны как мультифокальное поражение, так и относительно изолированное поражение мозгового ствола, а также краниальная невропатия. При хроническом течении это состояние проявляется прогрессирующей деменцией, имеющей преимущественно подкорково-лобный характер. В этом случае заболевание клинически чрезвычайно сложно дифференцировать с ВИЧ-энцефалопатией. Возможно сочетание ВИЧ-энцефалопатии с цитомегаловирусным энцефалитом [8, 9, 12, 17].

Прогрессирующая мулътифокальная лейкоэнцефалопатия описывается в качестве самостоятельной медленной вирусной инфекции, которая вызывается паповавирусами (JC-вирус) и возникает на фоне различных иммунодефицитных состояний, однако во многих случаях развивается на фоне нарушений иммунитета при ВИЧ-инфекции. Демиелинизирующие очаги локализуются в белом веществе полушарий, стволе мозга, мозжечке. Помимо очаговых неврологических расстройств (псевдобульбарного синдрома, парезов, атаксии, гемианопсии или полной слепоты, эпилептических припадков) она проявляется прогрессирующей деменцией. Деменция в целом не имеет каких-либо специфических характеристик. При ней, как и при многих других нейроинфекционных и демиелинизирующих заболеваниях, как правило, на первый план выступают симптомы подкорково-лобной дисфункции. Деменция встречается у большинства пациентов с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением с присоединением выраженных нарушений различных когнитивных функций (памяти, праксиса, гнозиса, речи и др.). Терапия неэффективна, и летальный исход наступает, как правило, в течение 1 года [9, 10, 28, 34].