Что такое психотерапия - Джей Хейли

На первое интервью пришла очень привлекательная молодая женщина, которая страшно нервничала. Она попросила не закрывать дверь в кабинет, чтобы она могла встать и уйти, если понадобится. Кроме того, она отказалась сесть и стояла возле открытой двери. Таким образом, она, а не терапевт, определяла то, в какой обстановке будет проводиться терапия. (Это типично — клиент использует свой симптом, чтобы влиять на иерархию в терапевтической ситуации.)

Терапевт, Рэнди Фиери (Randy Fiery), тоже остался стоять и терпеливо разговаривал с клиенткой. Через некоторое время он сел, и клиентка последовала его примеру. Затем он предложил прикрыть дверь, чтобы они смогли поговорить наедине (при этом он сказал, что она может сесть поближе к двери, если захочет). Она согласилась.

Затем женщина объяснила, что после разрыва со своим молодым человеком она жила одна в своей квартире. Она работала менеджером в магазине розничной торговли. Когда она из-за своей тревоги бросила работу, ее наниматель пытался уговорить ее остаться, что свидетельствовало о ее компетентности.

За несколько недель до интервью у клиентки начались такие сильные приступы паники, что она оставила квартиру и переехала к матери, которая жила одна (родители уже несколько лет были в разводе). По мере того как терапевт исследовал треугольник мать — отец — дочь, становилось ясно, что клиентка мечется между родителями, которые уже семь лет не разговаривают друг с другом. Если им что-то было нужно друг от друга, они использовали дочь как посредника. Раньше дочь жила то с одним, то с другим родителем, пока у нее не появилась своя квартира, что для нее было большим шагом к обретению независимости. Теперь она снова стала связующим звеном в общении отца и матери. Она также рассказала, что у ее матери есть проблемы с алкоголем и что она пытается помочь матери бросить пить.

К концу первого интервью терапевт и супервизор сосредоточились на симптоме (тревоге) и исследовали треугольник дочь — родители. Казалось очевидным, что дочь, стараясь помочь родителям, жертвует собственной жизнью. На следующее интервью пригласили мать, и она согласилась прийти.

Мать была раздражена попытками дочери руководить ее жизнью и заставить ее меньше пить. Она сказала, что не может заставить свою дочь заниматься своими делами и не лезть в ее дела. Дочь признавала, что не может жить самостоятельно из-за тревоги. Мать жаловалась, что у нее в доме слишком мало места, чтобы там жила еще и дочь, и считала, что дочь должна работать. Мать была зла на отца и, судя по всему, всегда на него злилась. Когда терапевт высказал предположение, что дочь, возможно, будет меньше тревожиться, если мать с отцом придут на интервью вместе, мать начала протестовать. В конце концов она согласилась. Однако в тот же вечер она позвонила терапевту и сказала, что просто не сможет быть в одной комнате со своим бывшим мужем.

Когда в следующий раз дочь пришла одна, она говорила о своем молодом человеке, который ее бил, и упомянула о сексуальных домогательствах деда по отцовской линии. Терапевт и супервизор решили использовать этот рассказ, чтобы собрать родителей вместе и обсудить вопрос о сексуальном насилии. Подняв вопрос о сексуальных домогательствах, терапевт дал отцу и матери предлог прийти с дочерью. Дочь описала, как дед ласкал ее, когда она была ребенком. Отец сказал, что он такого не помнит. Мать ответила: «Ты должен помнить. В то время ты говорил об этом с твоей матерью». В ходе интервью отец и мать разговаривали друг с другом о разных семейных проблемах. По окончании интервью они сказали, что готовы встретиться еще раз.

Терапевт подталкивал девушку снова вернуться к своей работе менеджера. Она согласилась и была снова принята на работу. Терапевт побудил девушку создать положительный образ своего тела, с его помощью она нашла в себе привлекательные черты. Ее тревога начала уменьшаться. Она пришла на терапию вместе с матерью, и они смогли прояснить некоторые вопросы в своих взаимоотношениях. Мать стала меньше пить, возможно, это было результатом улучшения ее отношений с дочерью. Еще одно интервью с родителями освободило дочь от роли посредника: впоследствии мать с отцом смогли разговаривать по телефону.

Девушка избавилась от своей тревоги и смогла сосредоточиться на жизненных проблемах. Ей очень нравился ее терапевт, она находила его симпатичным и достойным доверия. Без такого личного доверия интервенции редко достигают своей цели.

Этот пример призван показать, как терапевт и супервизор могут размышлять о проблеме в социальном ключе, даже если в качестве проблемы выступает такой симптом, как тревога. Указания, которые давал супервизор, были по сути «наставническими, тренерскими», такие указания относятся к классу прямых директив.

Иногда после обучения у терапевта случается «рецидив» — т. е. в определенном случае терапевт возвращается к неприемлемому терапевтическому подходу. Например, бывает, что терапевт дает клиенту указания, а тот ни одно из них не выполняет. В раздражении терапевт ругает и отчитывает клиента и может даже обвинить его в плохих терапевтических результатах. «Следовательно, — делает вывод супервизор, — он снова вернулся к убеждению, что люди рациональны и что их можно изменить, если объяснить им, почему они не ведут себя должным образом». Супервизору следует поработать с этим убеждением и скорректировать его. Кроме того, некоторые терапевты возвращаются к прежнему, если получают работу, где (как, например, в стационаре) невозможно проводить краткосрочную активную психотерапию.

Более серьезные рецидивы возникают после окончания обучения. В этом случае терапевт возвращается к психотерапевтическим приемам, которым его научили до того, как он приступил к изучению краткосрочной директивной терапии. Я вспоминаю молодого терапевта, с которым мы познакомились в поезде и который очень интересовался изучением различных психотерапевтических подходов. Он был умен, гибок и здорово владел краткосрочным подходом. Он прошел у меня несколько специальных курсов обучения работе с молодыми шизофрениками и их семьями. Он успешно справился со сложным случаем шизофрении, и его будущность как умелого терапевта казалась совершенно определенной.

Несколько лет спустя я решил сделать учебный фильм, в который хотел включить успешную работу этого юноши с молодой женщиной с диагнозом «шизофрения». Я навестил его, чтобы получить разрешение упомянуть в фильме его имя. Когда я сообщил ему, что собираюсь делать этот фильм, он попросил меня отказаться от этой затеи. Он сказал, что у него теперь спокойная частная практика, он занимается долгосрочной терапией с клиентами, которые приходят вовремя, оплачивают счета и не имеют кризисов. Он больше не хотел заниматься сложными случаями. Он сказал, что если в титрах фильма появится его имя, другие терапевты будут посылать к нему сумасшедших сложных клиентов, а он больше не хочет работать с такими клиентами и их семьями.

Я не выпустил этот фильм. Я сожалел о времени, которое затратил на обучение этого молодого человека эффективной краткосрочной терапии клиентов со сложными нарушениями. Он больше никогда не пользовался этими знаниями и не передавал их другим. Супервизор должен знать, что ему придется встречаться с такими рецидивами.

Глава 10

Еще о директивах

Многие понимают директивную терапию неправильно. Терапевт дает указания не только для того, чтобы вызвать изменение, но и для того, чтобы создать определенного рода взаимоотношения. Терапевт не говорит о причинах из далекого прошлого или о детских переживаниях клиента, а производит с помощью директив действие в настоящем. Подход напоминает дзэн-буддизм, который и является одним из его источников. Вместо того чтобы говорить с учеником о его прошлом или о его эмоциональной жизни, мастер дзэн дает ему задание. Например, мастер обучает искусству владения холодным оружием или составления букетов, и именно это становится предметом обсуждения с обучающимся. Просвещение рождается из вовлеченности. Точно так же отдача указаний и обсуждение реакций на них является действием директивной терапии.

Один из способов классифицировать директивы — сказать, что некоторые из них весьма прямолинейны. Можно просто сказать клиенту, что ему делать. Есть директивы непрямые, например, когда клиента удерживают от изменений или поддерживают симптом. Таким же образом можно классифицировать директивы, используемые в подготовке терапевтов. Выбор того или иного типа директив может основываться на силе и власти терапевта Обычно косвенный подход используется тогда, когда клиент не выполняет прямых директив. Аналогично действуют и при супервизии. Когда авторитет супервизора достаточно высок, обучающийся делает то, что ему говорят. Когда авторитета недостаточно, можно использовать косвенные техники.