Расколотое Я - Р Лэнг

Но неверно приписывать кому-либо гипотетическую болезнь с неизвестной этиологией и необнаруженной патологией, если можно доказать обратное*.

"Шизофреник -это некто, обладающий причудливыми переживаниями и (или) действующий причудливым образом - обычно с точки зрения его родственников и нас самих...

То, что пациент с таким диагнозом страдает от некоего патологического процесса, есть либо факт, либо гипотеза и допущение, либо суждение.

Рассмотрение в качестве факта -ложно. Рассмотрение в качестве гипотезы - законно. Нет необходимости делать допущения или высказывать суждения.

Психиатр, приспосабливающий свою клиническую позицию к наличию еще не диагностированной личности, на которую он уже смотрит как на пациента, склонен верить, что у него в наличии "факт" шизофрении. Он действует так, словно его наличие установлено. Затем он должен исследовать этот случай и многочисленные этиологические факторы, сделать прогнозы и провести курс лечения. Серд

*См. [45].

цевина болезни тогда оказывается вне деятельности личности. То есть болезнь воспринимается как процесс, которому личность подвергается,- либо генетический, либо конституциональный, эндогенный, экзогенный, органический или психологический, либо смесь их всех" [29].

Многие психиатры сегодня становятся более осторожными при принятии такой отправной точки. Но чем можно ее заменить?

Проясняя новый взгляд на шизофрению, мы могли бы вспомнить о шести слепцах и слоне: один дотрагивается до его туловища и говорит, что это стена, другой дотрагивается до уха и говорит, что это опахало, еще один дотрагивается до ноги и говорит, что это колонна, и т. д. Проблема заключается в отборе образцов, и ошибкой является неосторожная экстраполяция.

Раньше при отборе образцов поведения шизофреника применялся метод клинического обследования. Вот пример такого рода исследования, проведенного на рубеже веков. Это дословный отчет немецкого психиатра Эмиля Крепелина.

"Господа, случаи, которые я предлагаю вам, весьма любопытны. Первой вы увидите служанку двадцати четырех лет, облик которой выдает сильное истощение. Несмотря ни на что пациентка постоянно находится в движении, делая по нескольку шагов то вперед, то назад; она заплетает косы, распущенные за минуту до этого. При попытке остановить ее мы сталкиваемся с неожиданно сильным сопротивлением: если я встаю перед ней, выставив руки, чтобы остановить ее, и если она не может меня обойти, она внезапно нагибается и проскакивает у меня под рукой, чтобы продолжить свой путь. Если ее крепко держать, то обычно грубые, невыразительные черты ее лица искажаются и она начинает плакать до тех пор, пока ее не отпускают. Мы также заметили, что она держит кусок хлеба в левой руке так, что его совершенно невозможно у нее отнять. Пациентка почти не обращает внимания на окружающую обстановку, если ее оставляют одну. Если вы колете ее иголкой в лоб, она не моргает и не отворачивается и оставляет иголку торчать изо лба, что не мешает ей неустанно ходить взад-вперед наподобие хищной птицы. На вопросы она почти ничего не отвечает, а только трясет головой. Но время от времени она причитает: "О Боже! О Боже! О мамочка! О мамочка!", всегда точно повторяя одни и те же фразы" [25].

Вот мужчина и девушка. Если мы смотрим на ситуацию с точки зрения Крепелина, все -на месте. Он -здоров, она -больна; он -рационален, она -иррациональна. Из этого следует взгляд на действия пациентки вне контекста ситуации, какой она ее переживает. Но если мы возьмем действия Крепелина (выделенные в цитате) -он пытается ее остановить, стоит перед ней, выставив вперед руки, пытается вырвать у нее из руки кусок хлеба, втыкает ей в лоб иголку и т. п.- вне контекста ситуации, переживаемой и определяемой им, то насколько необычными они являются!

Характер взаимодействия между психиатром и пациентом таков, что если вырвать из контекста роль пациента, как это сделано в клиническом описании, то она может показаться очень странной. И вместе с тем роль психиатра служит пробным камнем для определения нормальности с точки зрения здравого смысла. Психиатр, психически здоровый ipso facto, показывает, что пациент не вступает с ним в контакт. Тот факт, что он не вступает в контакт с пациентом, показывает, что что-то не в порядке с пациентом, а не с психиатром.

Но если перестать отождествлять себя с клиническим положением и взглянуть на пару "психиатр-пациент" без подобных предположений, то будет трудно поддержать такой наивный взгляд на ситуацию.

Психиатры уделяют очень мало внимания переживанию пациента. Даже в психоанализе существует постоянная тенденция предполагать, что шизофренические переживания суть нечто нереальное и необоснованное; в них можно найти смысл, лишь их истолковывая; без истолкования пациент остается в мире заблуждений и самообмана. Американский психиатр Каплан в предисловии к своему великолепному собранию собственных отчетов психически больных о своих переживаниях очень справедливо пишет:

"Имея все преимущества на своей стороне, он (психиатр или психоаналитик) пробирается сквозь увертки и оговорки пациента и выводит их на свет разума и прозрения. При такой встрече между психиатром и пациентом усилия первого связаны с наукой и медициной, с пониманием и заботой. Переживаемое пациентом связано с болезнью и ирреальностью, с извращениями и искажениями. Процесс психотерапии состоит по большей части в замене ложных субъективных взглядов пациента на объективные взгляды психиатра. Но сущность такой концепции заключается в том, что психиатр понимает, что происходит, а пациент - нет" [23].

Г. С. Салливан обычно говорил молодым психиатрам, приходящим работать вместе с ним: "Я хочу, чтобы вы запомнили -при существующем состоянии нашего общества пациент -прав, а вы -не правы". Это возмутительное упрощение. Я привожу его, чтобы освободиться от любых навязчивых идей, состоящих в том, что психиатр прав, а пациент -не прав. Однако я думаю, что в отношении внутреннего мира можно большему поучиться у шизофреников психиатрам, чем пациентам -у психиатров.

Совсем иная картина начинает проявляться, если взаимодействие между самими пациентами изучается без таких предположений. Одно из лучших исследований было проведено американским социологом Эрвингом Гоффманом.

Гоффман провел целый год в качестве ассистента физиотерапевта в большой психиатрической больнице (около семи тысяч коек) под Вашингтоном. Его достаточно низкий статус в больничной иерархии позволял установить с пациентами братские отношения, на которые не был способен медицинский персонал из высших эшелонов. Один из его выводов таков:

"Существует старая поговорка, что нет четкой границы между нормальными людьми и пациентами психбольницы;

скорее существует континуум с хорошо приспособившимися гражданами на одном конце и полностью проявившимися психотиками -на другом. Должен заявить, что после периода акклиматизации в психиатрической лечебнице представление о некоем континууме кажется весьма самонадеянным. Сообщество есть сообщество. Насколько оно диковинно для тех, кто в него не входит, настолько же оно естественно, даже если и нежелательно, для тех, кто живет внутри него. Система отношений, которые пациенты налаживают друг с другом, не ложится на конец какой-либо шкалы, но она скорее дает один пример ассоциации людей -которой, без сомнения, следует избегать,-но которую к тому же исследователю нужно занести в картотеку наряду со всеми остальными примерами ассоциаций, которые он может собрать" [18].

Большая часть этого исследования посвящена подробному документированию того, как так происходит, что человек, помещенный в положение пациента, стремится стать определяемым как недеятель, как неответственный объект, чтобы к нему относились надлежащим образом, и даже начинает рассматривать самого себя в таком свете.

Гоффман также показывает, что, смещая фокус с рассмотрения личности вне контекста, чтобы увидеть ее в контексте, поведение, которое могло показаться совершенно непостижимым, а в лучшем случае объясняемым как некая внутрипсихическая регрессия или органическое разложение, может получить вполне обычный, человеческий смысл. Он не просто описывает подобное поведение "у" пациентов психиатрической больницы, он описывает его в контексте личностных взаимодействий и системы, в которой они имеют место.

"...В действии -процесс порочного круга. Люди, помещенные в "плохие" отделения, обнаруживают, что им дается очень мало какого-либо оборудования и вещей - одежду у них могут отнимать каждую ночь, предметы досуга и игры могут убираться, а из мебели имеются лишь деревянные стулья и скамейки. Акты враждебности по отношению к этому заведению приходится основывать на ограниченных, плохо разработанных приемах, таких как стучание стулом по полу или резкое разрывание газеты, при котором раздается раздражающий взрывоподобный звук. И чем более несоразмерно это оснащение для показа неприятия больницы, тем больше такой поступок кажется психотическим симптомом, тем более оправданным ощущает администрация направление пациента в "плохое" отделение. Когда пациент обнаруживает себя в изоляции, голым и без видимых средств выражения, он может начать рвать матрац, если сумеет, или писать калом по стенам - действия, которые администрация воспринимает как присущие людям, которым требуется изоляция".