Принцип «черного ящика» - Мэтью Сайед

Среди менеджеров также бытует мнение, что наказание влияет на подчиненных благотворно и вообще дисциплинирует. Люди встрепенутся и станут работать лучше. Менеджеры уверены: осуждение неудач и расправа с виновными стимулируют персонал трудиться усерднее.

Возможно, поэтому поиски козлов отпущения столь распространены. Согласно исследованию Гарвардской школы бизнеса, директора считают, что осуждения достойны лишь от 2 до 5 % ошибок, совершаемых в их компаниях. Но когда топ-менеджеров спросили, как часто они осуждают за ошибки, выяснилось, что наказывается «от 70 до 90 %» совершивших промах.

Сегодня это одна из самых насущных проблем в сферах бизнеса и политики [237].

В 2004 г. профессор Гарвардской школы бизнеса Эми Эдмондсон и ее коллеги провели нашумевшее исследование, касавшееся последствий поисков виновных. В основном речь шла об ошибочном введении лекарств в двух американских больницах (сохраняя анонимность этих учреждений, Эдмондсон назвала их Университетской и Мемориальной больницами), но выводы были сделаны куда более общие [238].

Медсестры часто вводят пациентам не те лекарства, что не может не пугать. Эдмондсон приводит пример медсестры, которая заступила на смену в 15:00 и обратила внимание, что из капельницы пациенту реанимации вместо гепарина – антикоагулянта, обычно используемого в послеоперационный период для борьбы с тромбами, – вводится лидокаин, стабилизатор сердечного ритма. Без гепарина пациент мог умереть, но ошибку исправили прежде, чем ему стало хуже.

Увы, как мы видели в первой части книги, медицинские ошибки обычно куда более серьезны. Согласно отчету Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, ошибки при введении лекарств, а это лишь один тип медицинских ошибок, ежегодно наносят вред 1,3 миллиона пациентов. По расчетам Эдмондсон, средний пациент сталкивается с одной или двумя такими ошибками всякий раз, когда лежит в больнице.

В течение полугода Эми Эдмондсон изучала восемь разных отделений Мемориальной и Университетской больниц. Она обнаружила, что в некоторых отделениях царит суровая дисциплина. В одном старшая сестра «надевала безупречный деловой костюм» и проводила воспитательные беседы с другими сестрами «за закрытыми дверями». В другом старшую сестру описывали как «авторитарную».

Поиски виновных в этих отделениях были привычным занятием. Медсестры говорили: «Тут ошибаться нельзя, чьи-то головы полетят», или: «Меня теперь распнут», или: «Кто ошибся, тот и виноват». Старшие сестры были уверены, что держат подчиненных на коротком поводке, что те дисциплинированны и более эффективны. Ошибки наказывались. Старшие сестры считали, что, привлекая сестер к ответственности, они действуют во благо пациентов.

И поначалу могло показаться, что они правы. Наказания вроде бы способствовали росту эффективности. Эдмондсон была изумлена, узнав, что медсестры в этих отделениях почти никогда не докладывают об ошибках. Что замечательно, в отделении с самой суровой дисциплиной (этот вывод сделан на основании опросника и субъективных изысканий, проведенных независимым исследователем) количество ошибок составляло менее 10 % от количества ошибок в другом отделении.

Затем Эдмондсон при содействии антрополога копнула глубже – и обнаружила кое-что интересное. Да, в отделениях, где якобы главенствовала дисциплина, медсестры реже сообщали об ошибках, однако совершали их достаточно часто. В коллективах, где за ошибки наказывали не так сильно, дело обстояло ровно наоборот. Там сообщений об ошибках было больше, а самих ошибок – меньше *.

Почему? Отгадка проста. В коллективах, где не принято искать козлов отпущения, медсестры сообщают о большем количестве ошибок – и учатся не совершать те же ошибки вновь. Медсестры в коллективах, где всегда ищут виновных, скрывают ошибки, опасаясь последствий, и упускают возможность учиться.

То же самое наблюдалось в больницах Virginia Mason Health System. Лишь когда профессионалы поверили в то, что сообщения об ошибках и опасных ситуациях будут восприняты как возможность для обучения, а не как повод для обвинения, в базу данных стала поступать ценная информация. Поначалу менеджеры опасались, что, если они будут меньше наказывать сотрудников за ошибки, количество ошибок возрастет. В действительности произошло обратное. Страховые требования уменьшились на 74 %. Аналогичные результаты отмечались повсюду. Число требований и исков к больнице Мичиганского университета упало с 262 в 2001 г. до 83 в 2007 г. вследствие того, что персонал обязали сообщать об ошибках. Через два года после внедрения такой же политики в медицинском центре Университета Иллинойса количество исков к нему уменьшилось вдвое.

«Привлекать кого-то к ответственности и [несправедливо] обвинять кого-то в чем-то – совсем разные вещи, – говорит Сидни Деккер, один из ведущих экспертов по сложным системам. – Поиск виноватых делает людей менее ответственными: они реже сообщают об ошибках, они не захотят, чтобы их голос был услышан, и не станут улучшать ситуацию» [239].

В простом мире обвинение как управленческий метод имеет смысл. Если речь идет об обычном конвейере, ошибки очевидны, прозрачны и часто обусловлены плохой концентрацией. Менеджмент может уменьшить число ошибок, строже наказывая за неподчинение. Иногда нужно обойтись с кем-то сурово, чтобы все остальные получили стимул ошибаться меньше. Когда рискуешь потерять работу, концентрация появляется сама собой.

Однако в сложном мире все переворачивается с ног на голову. В областях бизнеса, политики, авиации и здравоохранения ошибки часто совершаются по малозаметным, ситуативным причинам. Порой проблема возникает не из-за отсутствия концентрации, а из-за сложности системы. В таком контексте более строгое наказание уменьшает не число ошибок, а открытость сотрудников. Те скрывают свои промахи. Чем менее справедлива профессиональная культура, тем строже наказание за честные ошибки, чем быстрее выносится суждение, тем больше информации скрывается. Иначе говоря, никто не учится на ошибках, все повторяют их снова и снова, из-за чего ошибки наказываются строже, – и все скрывают их еще усерднее.

Одно крупное финансовое учреждение понесло большие убытки из-за сбоя в программе автоматического трейдинга (назвать этот банк я не могу по причинам юридического характера). Технический директор признаёт, что никто не в состоянии понять всех деталей работы банковской ИТ-системы [240]. Это абсолютно нормально: крупные ИТ-системы неизменно оказываются сложнее, чем задумывалось.

Технический директор порекомендовал совету директоров не увольнять программистов. Он считает, что это нечестно. Программисты старались изо всех сил, программу всячески тестировали, несколько месяцев она работала безупречно. Совет, однако, вынес другое решение. Он не пытался ни в чем разобраться и был убежден в том, что вина программистов «очевидна». Ведь они разрабатывали эту систему, верно?

У совета были и другие соображения. Сбой в системе обошелся в миллионы долларов, о нем много писали в прессе. Менеджеров тревожило то, что все это «негативно отразится на репутации». Они посчитали, что решительные меры пойдут на пользу имиджу банка. Они говорили также, что наказание напомнит всему персоналу банка, что за ошибки можно поплатиться.

Аргументы кажутся разумными – но подумайте, как все это скажется на внутрибанковской культуре. Совет директоров уверен, что посылает служащим сигнал: «с теми, кто ошибается, мы поступаем жестко». На деле это другой сигнал: «если ты ошибешься, тебя вышвырнут». Только оступись, и станешь козлом отпущения. Фактически они сообщили персоналу: «Защищайся, прикрывай тылы и скрывай от босса бесценную информацию, от которой зависит наше процветание».

По словам технического директора, отдел ИТ после увольнений сильно изменился. Совещания проходили напряженнее, коллеги перестали высказывать новые идеи, поток информации иссяк. Совету директоров казалось, что он защищает банк, но на деле он нанес банку сильный удар. Решение совета уничтожило возможность поступления информации, необходимой для успешных изменений. После первого сбоя в ИТ-системе случилось еще более десяти подобных инцидентов [241].

В теории менеджмента часто противопоставляются позиции «найдем виновного» и «сойдет и так». Задача менеджера – найти разумный баланс между этими вроде бы противоречащими друг другу образами мысли. Наказывай часто, и люди замкнутся в себе. Наказывай редко, и люди перестанут трудиться.

Но если приглядеться, противоречия тут нет. Примирить эти вроде бы конфликтующие позиции (усердие и открытость) можно, обратившись к принципу «черного ящика». У менеджера, который терпеливо разбирает причины произошедшего и выслушивает все стороны, появляется преимущество. Он не просто понимает, что именно случилось, он вдобавок шлет персоналу важный сигнал: если вы совершите честную ошибку, вас не накажут.