Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

Чем лучше функционируют приспособительные, компенсаторные и защитные механизмы, тем позднее и слабее внешне проявляется заболевание. Однако, как это ни парадоксально, однозначно ответить на вопрос хорошо это или плохо, весьма затруднительно.

Природа слепа. Создав великолепный человеческий организм, она максимально вооружила его для защиты. Приспособительные и защитные реакции, если они хорошо действуют, могут предохранить основные системы организма от умеренной агрессии со стороны внешней среды. При значительной агрессии, благодаря существованию этих механизмов, организм выживает, но полной реабилитации его обычно не происходит. Наконец, чрезмерная агрессия приводит организм к гибели. В последнем случае спасти жизнь больного может только та сила, которую природа не только не признает, но и против которой она, слепая, нередко борется. Эта сила — врачебное искусство.

Таким образом, если при незначительных и медленно прогрессирующих хронических расстройствах организм с помощью компенсаторных механизмов в течение длительного времени, а иногда и всей жизни может существовать вполне удовлетворительно, то при более тяжелых и прогрессирующих заболеваниях компенсация процесса на протяжении некоторого времени приводит к тому, что клинические признаки заболевания проявляются иногда слишком поздно, когда болезнь становится неизлечимой.

Положение "Природа лечит, а врач помогает" было выдвинуто еще древними философами. На ранних стадиях развития медицинской науки оно было бесспорным. Однако многие врачи и сегодня продолжают ставить его в основу своей деятельности. В наше время, когда медицина достигла все-таки определенных успехов, это положение остается верным только для тех заболеваний и расстройств, которые могут быть излечены в основном с помощью защитных свойств, присущих самому организму. В других случаях врач должен лечить, не считаясь с природой, и, наконец, в некоторых случаях ему приходится в большей степени бороться с природой, чем с самим заболеванием.

В качестве примера можно сослаться на ситуацию, возникающую при трансплантации органов. Успешная пересадка почек, печени, легких или сердца от донора уже успешно осуществлена. Организм больного нормально перенес оперативное вмешательство. Пересаженный орган хорошо функционирует. Однако природа организма реципиента не может понять, что ему полезен пересаженный орган, поскольку здесь существует и действует только один биологический закон: "Все инородное в организме вредно и должно быть отторгнуто". Именно поэтому организм реципиента пускает в ход все свои защитные реакции, чтобы отторгнуть внедренное в него "чужеродное тело". В свою очередь, врачу приходится использовать все имеющиеся в его распоряжении средства, чтобы подавить эту реакцию отторжения. Сегодня при трансплантации с природой организма уже в большинстве случаев справиться удается, но это до сих пор дается нелегко.

Дело в том, что программа действия всех биологических механизмов нашего организма создавалась природой на протяжении миллионов лет, и, хотя она чрезвычайно обширна и мобильна, в своей сущности эта программа крайне консервативна. Чтобы что-либо изменилось в ней требуются многие тысячелетия.

Пока человек не вмешивался в дела природы столь грубым и совершенно необычным для нее способом, подобная программа организм устраивала, поскольку изменения, медленно происходящие во всей окружающей жизни, вызывали столь же медленное вменение программы защиты организма против новых вредных влияний на организм, появляющихся в природе.

Лишь изредка на Земле наступали катаклизмы, резко менявшие течение жизни. После них выживали лишь организмы, имевшие в программе своей защиты механизмы, охраняющие организм в условиях новой окружающей среды. Однако могли возникнуть (а скорее всего и возникали) и такие изменения, при которых все существовавшие виды вообще погибали, а затем процесс зарождения жизни и эволюции начинался заново.

Животные, даже самые высшие, не могут изменить природу, а вот человек, к сожалению, может. Причем его творения и открытия нередко оказывают на природу губительные действия, по своей силе равные катаклизмам. Возьмем, к примеру, ионизирующую радиацию, загрязнение земли, воздушного и водного бассейнов токсическими отходами при производстве вновь синтезируемых продуктов и т. п.

Несомненно, что с этой точки зрения следует рассматривать и неприспособленность нашего организма противостоять нарастающему темпу жизни и потоку отрицательных эмоций, создаваемых опять же самим человеком, как причину неуклонного роста и психических, и соматических заболеваний. Возможно, что Природа когда-нибудь выработает у организма соответствующие эффективные приспособительные реакции и к новым вредностям, но совершенно невозможно предусмотреть, какие еще вредные воздействия на свой организм придумает человек за те тысячелетия, которые потребуются для этого.

Если человек путем искусственного отбора или генной инженерии может активно воздействовать на наследственность, получая потомство животных с нужными признаками, то в принципе в будущем нельзя исключить возможность управления наследственностью и у самого человека. В числе прочих наследственных признаков, очевидно, можно будет и изменить существующие приспособительные и защитные реакции. Например, создать человека, которому можно будет пересаживать любую ксено- или аллоткань, или орган и они не отторгнутся, т. к. у данного человека не будет иммунитета против чужеродного белка. Теоретически такой человек может прожить бесконечно долго, поскольку его износившиеся органы и ткани можно будет систематически менять на новые. Фактически же он быстро погибнет, т. к. не будет иметь никакой защиты даже от малопатогенных микроорганизмов.

В какой же степени современная медицина может управлять природой? Хотя, как уже говорилось выше, программа действия защитных и приспособительных реакций живого организма необыкновенно консервативна, нельзя не отметить, что данные реакции в определенной степени все же поддаются управлению и регулированию.

В качестве примеров можно взять возможность закаливания организма, или привыкание его к постепенно увеличивающимся дозам ядов. И в том, и в другом случае происходит тренировка оответствующих приспособительных реакций живого организма, в результате которой эти реакции довольно легко справляются с агрессией такой степени, которая раньше приводила организм к гибели. Подобную же роль тренировки защитных реакций фактически играют различные прививки, направленные на выработку организмом активного иммунитета.

С другой стороны, наоборот, возможным оказывается подавить некоторые защитные и приспособительные реакции, воздействуя на организм ионизирующей радиацией, антиметаболитами, гормонами и некоторыми другими веществами. Именно таким путем влияют на организм, стремясь подавить его реакцию на пересадку алло- или ксенотканей и органов. Подобные воздействия на приспособительные и защитные реакции организма следует отнести к активным. Однако наряду с активными возможны и пассивные воздействия на эти реакции как с целью их усиления, так и подавления. Для этого в первую очередь используются самые различные фармакологические препараты, синтез которых в последние годы проходит весьма успешно.

Теперь можно попытаться на основании пропагандируемого мною биологического подхода сформулировать задачи, стоящие перед хирургом, анестезиологом, реаниматологом в период подготовки больного к операции, во время наркоза и хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде необходимо пополнить дефицит и, если возможно, создать запас энергетических веществ в организме, поскольку интенсивная работа всех механизмов, запускаемых во время операции, потребует огромных затрат энергии. Необходима нормализация состава крови, электролитов, стабилизация функции нервной системы и желез внутренней секреции, т. е. основных компонентов, играющих существенную роль в формировании этих механизмов.

Далее следует предпринять тренировку тех механизмов, на которые во время операции и после нее должны упасть максимальные нагрузки. Наконец, необходимо подавить те реакции организма, которые могут оказать отрицательное влияние на результаты хирургического вмешательства.

Конечно, нельзя забывать и о подготовке основных систем и органов (сердечно-сосудистая система, органы дыхания, печень, почки) организма, разумно сочетая в этой подготовке их отдых и тренировку, ибо в период подготовки к сверхнапряженной работе во время операции бездействие органа не менее опасно, чем чрезмерная его функция.

Принято считать, что операция для организма является агрессивным актом со стороны внешней среды. С биологической точки зрения — это верно, так как природа организма реагирует на хирургическое вмешательство точно так же, как и на случайное ранение. А организм при ранении включает свои защитные механизмы, чтобы сохранить себе жизнь.