Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

Несомненно, что и в живом организме существует иерархия, есть центр, есть периферия, но в отличие от нашего государства, здесь "парада суверенитетов" не существует. Не всегда и не во всех ситуациях главенствует центр. Нередко периферия действует совершенно автономно и тем не менее, весьма эффективно. Несомненно, что уже упоминавшаяся АПУД-система — периферическая эндокринная система наряду с вегетативной нервной системой играет в этом не последнюю роль.

Огромное значение для выживания организма имеет его способность создавать временные ассоциативные механизмы, обеспечивающие приспособление организма к постоянно меняющимся условиям внешней среды или защиту от них.

Если бы организм находился в строго постоянных условиях внешней среды (одна и та же температура, влажность, освещенность, радиация среды, одно и то же питание, при ограниченном и однообразном объеме движений и т. п.), его жизнь могла быть четко обеспечена нормальным функционированием его великолепных органов и систем, действующих изолированно один от другого. Но ведь условия нашей жизни и деятельности быстро, непрерывно, а нередко и радикально меняются.

Для того, чтобы существовать в таких условиях, организм вынужден постоянно создавать временные ассоциации каких-то органов и систем, согласованная работа которых позволяет ему справиться с возникшей ситуацией. После чего ассоциация распадается с тем, чтобы мгновенно трансформироваться в новую, соответствующую новым условиям. При этом одновременно могут функционировать несколько ассоциаций. Эти ассоциации, в зависимости от их предназначения, принято называть и описывать, как приспособительные, компенсаторные и защитные механизмы.

Таким образом, процессы, происходящие в каждый данный момент в организме даже здорового человека, необычайно сложны и подвижны, а выделить какую-то главную систему организма или типичную реакцию, так или иначе работающую в каждом процессе, просто невозможно. Именно поэтому я хочу здесь остановиться на теории, которую я исповедую многие годы и автором которой сам себя считаю. Это биологическая теория медицины.

Для того, чтобы разобраться в болезни, проанализировать сущность ее проявления и назначить обоснованное лечение, я каждый раз обращаюсь только к ней. Суть теории заключается в том, чтобы любой процесс, происходящий в больном организме, прежде всего считать целесообразным ответом организма на воздействие внешней среды, а также пытаться понять любое проявление заболевания, ставя перед собой вопрос не почему оно возникло, а зачем оно нужно организму на данный момент его состояния.

Право такого подхода, как мне представляется, дают следующие положения, исходящие из биологии.

1. Природа, создавая биологический вид в течение миллионов лет, сделала его достаточно защищенным для того, чтобы он мог существовать в сложных и постоянно меняющихся условиях окружающей его среды.

2. Все врожденные ответные реакции организма на внешние воздействия первично целесообразны, в противном случае биологический вид был бы обречен на быстрое вымирание.

3. Изменения, происходящие в организме во время болезни, с одной стороны, связаны с действием повреждающего агента, а с другой — с ответной реакцией организма на это воздействие.

4. Биологическая природа организма не рассчитана на вмешательство в нее врача.

5. Гомеостаз (постоянство внутренней среды организма) поддерживается благодаря возможности создания в нем огромного количества временно действующих приспособительных, компенсаторных и защитных механизмов.

Указанные механизмы дают возможность организму вступать в борьбу с неблагоприятными для него экзогенными и опосредованными эндогенными влияниями внешней среды. Исход этой борьбы, с одной стороны, зависит от силы воздействущих на организм неблагоприятных условий внешней среды, с другой стороны — от состояния приспособительных, компенсаторных и защитных механизмов, а также от времени их включения в работу.

В первые годы появления на Земле человека естественный ход эволюции живой природы мало менялся, однако в дальнейшем деятельность человека стала оказывать серьезное отрицательное влияние на экологию. Оказалось, что у животных под влиянием новых неблагоприятных факторов, появившихся не постепенно, внезапно, могут иногда вырабатываться довольно быстро новые приобретенные механизмы. Этот процесс происходит на основании врожденных приспособительных, компенсаторных и защитных механизмов аналогично выработке условного рефлекса на базе безусловного. К сожалению, человечество за последние годы сумело поставить мир на границу экологической катастрофы Неблагоприятные факторы приобрели такую силу, что любой живой организм уже не может никак к ним приспособиться, ни защититься от них.

Как мне представляется, настоящий врач для того, чтобы правильно понимать сущность процессов, происходящих в организме, прежде всего должен хорошо знать биологию, уметь логически мыслить и быть философом.

Наш великолепный рационально устроенный организм обладает многими замечательными качествами: он преобразует почти без потерь один вид энергии в другой, гармонично растет и развивается, воспроизводит себе подобных, его мозгу присущавысшая функция — возможность абстрактного мышления. Строение и функции живого организма настолько близки к идеалу, что появилась даже специальная наука бионика, стремящаяся заимствовать и использовать их подобия в технике и точных науках для создания различных механизмов и химических реакций, кибернетических схем и т. п.

Однако человеческий организм в условиях постоянно существующих, непрерывно меняющихся многосторонних воздействий внешней среды, несмотря на четкое взаимодействие всех егоклеток, тканей и органов, без наличия комплекса компенсаторных механизмов и систем, вряд ли мог бы просуществовать даже несколько часов. Поэтому филогенетическое развитие человека привело к созданию в нем, за счет временного сочетания в работе различных органов и систем организма, бесчисленных, чрезвычайно тонких и сложных приспособительных, компенсаторных и защитных механизмов.

Для понимания процессов, происходящих в организме, важно знать не столько состояние того или иного органа или системы организма, сколько цель защитных, приспособительных и компенсаторных механизмов, работающих в данный момент. Именно это следует врачу стремиться понять в первую очередь.

Многочисленные непрерывно происходящие отклонения функций различных систем организма немедленно корригируются, благодаря включению тех или иных компенсаторных механизмов. Как правило, это происходит совершенно неощутимо не только для самого человека, но и незаметно для стороннего наблюдателя, вооруженного самой современной исследовательской аппаратурой.

При более значительных отклонениях функций отдельных органов и систем компенсаторные реакции, естественно, будут более выраженными. В этих случаях изменения, происходящие в организме, с помощью достаточно тонких методик, могут быть обнаружены.

Еще более серьезные нарушения работы систем и органов, наступившие в результате каких-то эндо- и экзогенных неблагоприятных влияний на организм, потребуют включения большого числа различных механизмов, иногда не только приспособительных и компенсаторных, но и защитных. Только в этом случае у человека появляется выраженная субъективная и объективная симптоматика уже болезни. Эта симптоматика отражает три начала: этиологический фактор, функциональную недостаточность, связанную с повреждением органов и систем и, наконец, интенсивную работу указанных механизмов.

Например, проявлением этиологического начала может быть обнаружение в организме каких-либо токсинов, микроорганизмов, наличие раны при травматическом повреждении или паразита при эхинококкозе. Проявлением функциональной недостаточности, например, миокарда могут быть отеки, печени — желтуха и высокие цифры билирубина в крови, почек — низкий удельный вес мочи и т. п. Что касается проявления интенсивной работы приспособительных, компенсаторных и защитных механизмов, то это может быть и одышка, и сердцебиение, и температурная реакция, и рвота, и повышение или снижение кровяного артериального давления, и активизация свертывающей системы крови, и многое, многое другое.

Следует подчеркнуть, что понять, к какому началу следует отнести тот или иной симптом, совсем не просто. Так, рвота может оыть не только проявлением работы защитных механизмов, например, в случае интоксикации, но и непосредственным признаком недостаточности пищеварительной системы, вследствие, например, стеноза привратника или острой кишечной непроходимости. Настоящий врач, чтобы понять состояние больного, обязательно должен выяснить, какое начало имеет рвота. Для этого ему необходимо ответить на два вопроса: почему происходит рвота и зачем она происходит. Ответ на первый вопрос поможет понять существующую патологию со стороны органов и систем. Ответ на второй вопрос даст понимание биологической реакции организма в борьбе с заболеванием.