Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

может быть важнейшим фактором её успеха или неудачи. Судя по моему личному опыту, те виды поведения, которые вероятнее всего могут помешать другим пациентам получать пользу от терапии, чаще всего принимают форму открыто враждебных, критических и осуждающих замечаний в их адрес. Хотя отдельным пациентам может быть полезно научиться переносить такое отношение окружающих, эта задача кажется недостижимой для некоторых пациентов с ПРЛ, когда они постоянно ожидают нападок и критики. Пациенты с ПРЛ чрезвычайно чувствительны к любой отрицательной обратной связи, даже если это неявный негативизм. Они часто воспринимают вполне адекватную критику как агрессию. Неспособность пациента адекватно принять отрицательную обратную связь от других пациентов также может квалифицироваться как препятствующее терапии поведение, однако несвоевременное выражение отрицательных эмоций по отношению к окружающим или настойчивые попытки разрешить проблему отношений мешают прежде всего другим пациентам.

Поскольку одна из межличностных целей ДПТ заключается в том, чтобы помочь пациентам чувствовать себя комфортнее в ситуации конфликта, в ДПТ избегание конфликта иногда (или даже всегда) нежелательно. Хотя почти всякое создающее конфликт поведение может препятствовать успешности терапии для других пациентов, однако по личному опыту могу сказать, что только открыто враждебные нападки на других пациентов представляют серьёзную угрозу для продолжения ими терапии.

Поведение пациента, приводящее к «выгоранию» терапевта. Индивиды с ПРЛ нуждаются в помощи окружения, однако зачастую они либо не могут попросить о помощи и получить её, либо изматывают тех, кто в состоянии её предоставить. Научение тому, как адекватно обращаться за помощью и получать её, а также не вредить тем, кто предоставляет помощь, составляет необходимое для нормальной жизни умение. Акцент на усилении поведения, связанного с просьбой о помощи и её получением индивидами с ПРЛ, а также интеграция этого поведения в повседневную жизнь улучшают качество жизни индивида как в контексте терапии, так и вне его. Конечно, ослабление поведения, приводящего к «выгоранию» терапевта, также необходимо для сохранения терапевтических отношений. Исследования в этой области показывают, что «выгорание» терапевта, если оно всё–таки случается, способно привести к лавине терапевтических ошибок (Cherniss, 1980; Carrol & White, 1981). Эти ошибки могут быть непоправимыми. Поэтому целесообразнее предотвратить «выгорание», чем исправлять его последствия. То же самое относится к стратегии соблюдения границ (одной из причинно–следственных стратегий, обсуждаемых в главе 10).

На основании сказанного выше индивидуальный терапевт с самого начала разъясняет, что важная задача ДПТ — научить пациента действовать таким образом, чтобы клиницист не только мог предоставить ему необходимую помощь, но и хотел этого. Как правило, терапевт сразу же обращает внимание пациента на то, что безусловного положительного отношения или безусловной любви в принципе не существует. Даже самый преданный человек может в конце концов отказаться помогать родственнику или другу, то же относится и к терапевту. Определённое поведение пациента может привести к разрыву терапевтических отношений со стороны клинициста. Терапевтическая ориентация диалектико–поведенческого терапевта требует весьма недвусмысленного разъяснения этой закономерности, как уже упоминалось в главе 4. Задача подобного разъяснения состоит в том, чтобы с самого начала устранить ложные представления пациента об отсутствии взаимосвязи между его межличностным поведением по отношению к терапевту и получаемой от специалиста помощью. Мой опыт показывает, что большинство пациентов с ПРЛ относятся к этим разъяснениям с пониманием. Многие из них уже были отстранены от терапии хотя бы раз, поэтому они рады узнать, как предотвратить повторение этого в будущем.

Мой опыт показывает, что терапевту зачастую трудно квалифицировать поведение пациентов, приводящее к его «выгоранию», как препятствующий терапии фактор. Большинство специалистов без всяких проблем выявляют поведение неприсутствия, поведение несодействия и поведение невыполнения. Однако поведение пациентов, которое выходит за границы личных возможностей терапевта или снижает его мотивацию к дальнейшей работе с пациентом, часто не идентифицируется как препятствующее терапии. В этих случаях многие терапевты склоняются к одной из следующих точек зрения: либо соответствующее поведение пациента следует рассматривать как часть его «психопатологии», либо реакции терапевта отражают его собственную несостоятельность. Если поведение пациента рассматривается как составляющая «пограничной патологии», оно зачастую не получает должного внимания. Многие терапевты считают, что если пациента можно «излечить» от его «пограничности», это поведение автоматически будет устранено. Если же реакции терапевта считаются показателем его собственных проблем, поведение пациента часто игнорируется, потому что всё внимание (обычно на консультативных встречах персонала или супервизии) сосредоточено на проблемах терапевта.

1. Поведение пациента, нарушающее личные границы терапевта. Возможности каждого терапевта относительно того, что он готов сделать для пациента и какое поведение пациента готов терпеть, ограничены. Таким образом, поведение пациента, которое нарушает эти личные границы специалиста, квалифицируется как препятствующее терапии. Содержание такого поведения варьируется в зависимости от времени, характеристик терапевта и характеристик пациента. В контексте индивидуальной психотерапии с определённым пациентом пределы переносимости могут меняться в зависимости от изменений в терапевтических отношениях и факторов жизненной ситуации самого терапевта. Каким видам поведения уделяется внимание на определённой стадии терапии, определяется как пределом возможностей терапевта, так и способностями пациента.

Наиболее значимая разновидность поведения любого пациента с ПРЛ, нарушающего личные границы терапевта, — отказ от вовлечения или неприятие терапевтических стратегий, которые терапевт считает существенно необходимыми для терапевтического прогресса и эффективной работы. Поэтому, если пациент отказывается следовать терапевтической стратегии, которую специалист считает необходимой для действенной терапии, а другие приемлемые стратегии недоступны, отказ пациента квалифицируется как поведение, нарушающее личные границы специалиста, и может стать объектом терапевтического процесса вплоть до его прекращения. Пациенту, терапевту или им обоим необходимо измениться. Другие виды поведения, относящиеся к данной категории, включают следующие действия: слишком частые звонки терапевту; личное посещение терапевта в нерабочее время или установление отношений с членами семьи терапевта; предъявляемые терапевту требования решить те проблемы пациента, которые он решить не может; требование такой продолжительности или частоты психотерапевтических сеансов, которые специалист не в состоянии обеспечить; фамильярный или интимный стиль общения с терапевтом, включая сексуально провоцирующее поведение или попытки совращения; вторжение в личное пространство[28] терапевта; угроза нанесения вреда лично терапевту либо членам его семьи. Почти все виды поведения пациента могут в то или иное время нарушать границы терапевта. Хотя иногда клиницисту следует пересматривать и расширять свои личные границы, ДПТ не устанавливает каких–либо априорных границ для каждого терапевта. Таким образом, особенности поведения пациента, нарушающего личные границы терапевта, определяются каждым специалистом индивидуально в контексте конкретных отношений. Пациентам, которым согласно терапевтической программе приходится работать с несколькими терапевтами, нужно учиться принимать во внимание индивидуальные границы каждого из них.

Поведение, нарушающее личные границы терапевта, зачастую интерпретируется как неспособность пациента устанавливать для себя собственные границы. Таким образом, неспособность пациента учитывать границы терапевта рассматривается как