Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

— изменить эмоциональную реакцию индивида как на парасуицид, так и на мысли, образы и фантазии на тему суицида и парасуицида. Подобно ожиданиям, связанный с суицидом аффект обычно требует непосредственных мер только в том случае, если функционально связан с кризисным парасуицидальным или суицидальным поведением либо если препятствует функциональному поведению.

Постскриптум: суицидальное поведение как неадаптивное решение проблем

Из всего сказанного выше очевидно, что ДПТ квалифицирует все виды суицидального поведения как неадаптивное поведение решения проблем. Я уже говорила о том, что если терапевт обычно считает суицидальное поведение проблемой, то пациент часто (но не всегда) видит в нем средство решения проблемы. Таким образом, первая терапевтическая задача — активно стремиться к разрешению этого противоречия во мнениях. Направление движения — диалектический синтез. Если достигнут (или восстановлен) хотя бы минимальный синтез, терапия ориентируется на две основополагающие цели: 1) помочь пациенту построить жизнь, которая имела бы для него ценность, и 2) заменить неадаптивные попытки решения проблем эффективным поведением. Пациенты с ПРЛ часто хотят задержать изменение своего стиля решения проблем до тех пор, пока не будут устранены или ослаблены факторы, мешающие полноценной жизни. ДПТ настаивает на противоположном: сначала мы избавимся от суицидального поведения, а потом поймём, как сделать вашу жизнь лучше. Как описано в главе 9, такая дихотомия на самом деле произвольна, поскольку стратегии решения проблем, составляющие основной арсенал терапевтических вмешательств в ДПТ, работают как на ослабление проблемного поведения, так и на изменение индивидуальных и ситуативных обстоятельств, которые это поведение обусловливают.

Ослабление препятствующего терапии поведения

Вторая цель ДПТ — ослабление таких видов поведения пациента и терапевта, которые препятствуют эффективной терапии, и, наоборот, усиление видов поведения, способствующих продолжению терапии и её действенности. Необходимость работы над этими видами поведения очевидна. Пациенты, которые не проходят терапию, а также те, которые проходят её только номинально, т. е. не принимают участия в соответствующей терапевтической деятельности, не получают никакой пользы. Если решение о будущей совместной работе определяется только выбором индивида и терапевта, продолжение терапевтических отношений — вопрос более сложный и зависит не только от выбора их участников. Пациентам с ПРЛ часто очень трудно адекватно выразить своё решение или свой выбор с помощью соответствующего поведения. Когнитивный контроль над явным поведением — их слабое место. Что касается терапевтов, многие внешние факторы — такие, например, как приоритеты учреждения, в котором они работают, необходимость в обучении или финансовые соображения — могут сделать продолжение терапевтических отношений невозможным, даже если терапевт осознает их необходимость. Более того, выбор пациента терапевтом определяется многими факторами, включая историю подкрепления, поведенческие способности, факторы поведенческого сдерживания, а также разнообразные переменные, присутствующие в терапевтическом окружении. Цель ДПТ — создавать необходимые условия, повышать возможности и устранять сдерживающие факторы, чтобы обеспечить продолжение терапевтических отношений.

ДПТ требует активного участия как пациента, так и терапевта. Во время индивидуальных и групповых психотерапевтических сеансов пациент должен сотрудничать с терапевтом для решения терапевтических задач. В промежутках между сеансами пациент должен выполнять домашние задания; кроме того, он должен придерживаться определённых соглашений относительно суицидального поведения и образа жизни. Как видим, многие виды поведения пациента могут создавать проблемы в терапии. Точно так же терапевт, который не обеспечивает эффективного лечения или своим поведением затрудняет сотрудничество с пациентом, тоже препятствует терапии. Поведение пациента, о котором я здесь говорю, вписывается в концепцию «сопротивления», применяемую в психодинамической и психоаналитической школах. Упомянутое выше поведение терапевта относится к аналитической категории «контрпереноса» (по крайней мере в тех случаях, когда этот термин несёт отрицательную смысловую нагрузку). Это поведение также входит в категорию «факторов отношений» в более широком психотерапевтическом контексте.

«Мотыльки» и «привязчивые» пациенты

Парасуицидальные пациенты и пациенты с ПРЛ печально известны своей склонностью к преждевременному прекращению терапии (Gunderson, 1984; Richmen & Charles, 1976; Weissman et al., 1973). Однако по собственному опыту я знаю, что пациенты с ПРЛ обычно делятся на две категории: «мотыльки» и «привязчивые». Пациентам — «мотылькам» трудно систематически проходить терапию, они, образно выражаясь, порхают туда–сюда. Посещаемость у таких пациентов эпизодическая, соглашения часто нарушаются, терапия или терапевтические отношения не становятся для них приоритетными. Терапия с этой категорией пациентов редко сосредоточивается на отношениях с терапевтом, если только сам специалист не инициирует дискуссию на эту тему. Обычно пациент вовлечён в более приоритетные отношения с одним или несколькими людьми вне терапии — родителями, супругом, партнёром. Телефонные звонки терапевту обычно касаются личного кризиса пациента, а не проблем с терапевтом. Большая часть межличностной энергии пациента затрачивается не на терапевтические отношения, а на альтернативные. Если альтернативные отношения надёжны, пациент может пропускать психотерапевтические сеансы или бросить терапию. Обычно предыдущие терапевтические отношения у таких пациентов недолгие. Важный препятствующий терапии фактор — отсутствие эмоционального контакта с терапевтом.

На другом полюсе находится «привязчивый» пациент. У таких индивидов чуть ли не моментально устанавливаются прочные отношения с терапевтом. Пациент почти не пропускает психотерапевтических сеансов, а если не может прийти, как правило, просит (или даже требует) перенести встречу на другое время. Пациент заинтересован и может действительно нуждаться в более длительных сеансах, более частых встречах или телефонных звонках терапевту в промежутках между сеансами. С самого начала значимым акцентом терапии становятся трудности терапевтических отношений. Часто терапевт выступает основным источником поддержки для пациента, а отношения с ним — основными межличностными отношениями. «Привязчивые» пациенты редко бросают терапию. Им очень трудно перенести отсутствие терапевта, если он, например, уезжает в отпуск; с самого начала терапии они боятся её окончания. Многие из этих пациентов имеют историю длительных терапевтических отношений, которые подкрепляют их поведение привязанности[26]. Важный аспект препятствующего терапии поведения у этой категории пациентов — неспособность толерантно относиться к специалистам, которые часто не могут удовлетворить их потребности.

Традиционные когнитивные и поведенческие терапевтические подходы

При изучении некоторых пособий и научных работ по когнитивной и поведенческой терапии часто складывается впечатление, что привлечь пациентов к сотрудничеству и фактическому участию в терапии настолько легко, что не требует обсуждения. Это действительно справедливо для некоторых категорий пациентов. Однако препятствующее терапии поведение привлекает к себе всё больше и больше внимания. Например, П. Чемберлен с соавторами (Chamberlain et al., 1984) разработал шкалу для оценки поведения сопротивления пациентов. Ряд статей и книг был посвящён вопросу согласия пациентов (Shelton & Levy, 1981; Meichenbaum & Turk, 1987). Когнитивноповеденческие терапевты регулярно поднимают вопрос о необходимости формирования отношений сотрудничества в терапии (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979).

И наоборот,