Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

представители когнитивной и поведенческой школ уделяют мало внимания поведению терапевта (за исключением терапевтических техник), препятствующему или способствующему терапии. Позиция поведенческой школы по этому вопросу была двоякой. Во–первых, влияние межличностных факторов психотерапии на её результат представляет собой эмпирическую проблему, которую нельзя решить без соответствующих данных; во–вторых, этот эмпирический вопрос должен решаться индивидуально для каждой пары «пациент — терапевт» (Turkat & Brantley, 1981). Поведение терапевта, эффективное в контексте одной пары, может оказаться совершенно неэффективным в рамках других пар. Эта двойственная перспектива — прямое следствие акцента на применении эмпирических процедур для исправления клинических проблем в когнитивной и поведенческой терапии.

Способствующее терапии поведение, чаще всего обсуждаемое в научно–исследовательской литературе поведенческой направленности, включает те качества терапевта, которые обычно ассоциируются с клиент–центрированной терапией (например, доброта, точная эмпатия и искренность), а также качества, которые акцентируются в социальнопсихологических исследованиях межличностного влияния (например, престиж, статус, компетентность и привлекательность терапевта). Точная роль, которую должны играть эти качества в эффективной поведенческой терапии, остаётся невыясненной. Некоторые бихевиористы подчёркивают недостаток адекватных эмпирических данных о значении многих характеристик терапевта, которые традиционно считались важными для результата терапии, особенно теплоты и эмпатии (Morris & Magrath, 1983; Turkat & Brantley, 1981). Другие бихевиористы настаивают на их важности (Goldfried & Davison, 1976; Levis, 1980; Wilson, 1984). Однако даже те учёные, которые прямо говорят о важности особых видов поведения терапевта, подчёркивают необходимость их индивидуального применения для каждого пациента (Arnkoff, 1983; Wilson, 1984). Вероятно, поведенческая перспектива лучше всего выражена у Аарона Бека и его соавторов (Beck et al., 1979): индивидуальный терапевт должен наблюдать, как влияют его действия на пациентов, и учитывать это в дальнейшей работе. ДПТ принимает такую точку зрения.

Препятствующее терапии поведение пациента

Сюда относятся три категории поведения. Первая категория включает любое поведение, мешающее пациенту получать предложенную терапию. Вторая категория, наблюдаемая в контексте групповой терапии и стационарного лечения, подразумевает такое поведение индивида, которое мешает другим пациентам получать пользу от проводимой терапии. Третья категория включает поведение пациента, приводящее к «выгоранию» терапевта. Сюда относится поведение, которое ослабляет готовность специалиста продолжать терапию или нарушает его личные границы.

Поведение, препятствующее получению пациентом терапии. Терапия, применяемая специалистом, но не получаемая пациентом, не будет успешной. Это примерно то же самое, что необходимость принимать назначенные препараты при медикаментозной терапии психотропными средствами. Для получения ДПТ пациент должен присутствовать на психотерапевтических сеансах, сотрудничать со специалистом и следовать терапевтическим рекомендациям.

1. Поведение неприсутствия. Поведение, препятствующее присутствию пациента во время терапии, снижает её эффективность. Само собой разумеется, что при пропуске сеансов или преждевременном прекращении терапии пациент не получит от неё никакой пользы. Менее очевиден тот факт, что пациент может присутствовать на психотерапевтическом сеансе физически, но психологически отсутствовать. Будет ли такая терапия эффективной? В нашей клинике наблюдались следующие виды поведения, препятствующего присутствию пациента: преждевременное прекращение терапии; угрозы преждевременного прекращения терапии; пропуск психотерапевтических сеансов; отмена сеансов по причинам, которые не могут считаться терапевтическими; постоянное пребывание в кризисном состоянии; частая госпитализация, препятствующая посещению терапии; суицидальное поведение в условиях стационара, вследствие чего лечащий персонал не отпускает пациента на индивидуальные или групповые психотерапевтические сеансы; суицидальные действия или угрозы в присутствии лиц, обладающих полномочиями для направления пациента на принудительное психиатрическое лечение (при котором пациент обычно не имеет права покидать учреждение, в которое направлен, для посещения психотерапевтических сеансов); приём изменяющих состояние сознания веществ перед приходом на психотерапевтический сеанс (если только это не предписано специалистом); преждевременный уход с психотерапевтического сеанса; потеря сознания, приступы паники или судорожные припадки во время психотерапевтического сеанса; недостаточное количество и неудовлетворительное качество сна перед психотерапевтическими сеансами, порождающие усталость и снижающие внимание пациента. Если такое поведение имеет место в промежутках между сеансами или во время сеанса, оно регистрируется и обсуждается, затем применяются соответствующие стратегии решения проблем.

2. Поведение несотрудничества. Поведенческие терапевты всегда подчёркивали значение отношений содействия и сотрудничества для эффективности терапии, особенно если лечение подразумевает активное участие пациента. Поскольку непосредственная модификация окружения взрослых индивидов чрезвычайно сложна или вообще невозможна, большинство поведенческих терапевтических программ для взрослых состоят из разных вариаций тренинга самоуправления и тренинга навыков. Терапевт должен обучать взрослых пациентов модификации собственного окружения таким образом, чтобы усиливать функциональное поведение и функциональные результаты. Очевидно, что в подобной программе активное сотрудничество пациента существенно необходимо.

В тех видах терапии, где акцент делается на подкрепляющих функциях терапевта и внимание сосредоточено прежде всего на поведении пациентов во время психотерапевтических сеансов, сотрудничество пациентов как таковое может быть самостоятельной терапевтической задачей, а не условием для достижения иной терапевтической задачи. Это относится, в частности, к «функциональной аналитической психотерапии», радикальной разновидности поведенческой терапии, основанной на принципах Берреса Ф. Скиннера (разработали Роберт Коленберг и Мавис Тсай, Kohlenberg & Tsai, 1991). В ДПТ поведение сотрудничества рассматривается и как необходимое условие, и как задача терапии.

Поведение несотрудничества квалифицируется как разновидность препятствующего терапии поведения. В качестве примеров поведения несотрудничества можно упомянуть следующие: неспособность или отказ работать в ходе психотерапевтического сеанса, ложь, отказ говорить на психотерапевтическом сеансе, эмоциональная отчуждённость во время психотерапевтического сеанса, постоянные препирательства пациента по поводу всего, что говорит терапевт, отвлечение и отклонение от приоритетных терапевтических целей во время сеанса, нежелание отвечать на все или большинство вопросов специалиста («Не знаю», «Не помню»).

3. Поведение невыполнения. Активное участие пациента в терапевтическом процессе непосредственно связано с положительным результатом лечения (Greenberg, 1983). Поведенческая терапия в целом и ДПТ в частности требуют самого непосредственного вовлечения пациента в терапевтический процесс. Во время психотерапевтических сеансов пациенту может потребоваться воображение (например, при обучении релаксации или систематической десенсибилизации[27]) либо практика новых видов поведения (например, ролевая игра при тренинге социальных навыков); кроме того, в промежутках между сеансами пациент должен выполнять различные домашние задания. От пациентов требуется открытость для ситуаций, которых они боятся, а также реакции, которые для пациентов трудноосуществимы. Условия такого поведения — смелость, навыки самоуправления и предварительное подкрепление поведения выполнения и попыток активного решения проблем. Неудивительно, что индивиды с ПРЛ очень часто не обладают этими характеристиками. Примеры поведения невыполнения включают: незаполнение или непредъявление пациентом дневниковых карточек; неправильное или неполное заполнение дневниковых карточек; несоблюдение соглашений с терапевтом; отказ выполнять поведенческие домашние задания или частичное их выполнение; отказ следовать терапевтическим рекомендациям специалиста (в частности, экспозиционным стратегиям); а также несогласие с терапевтическими задачами, существенными для успешности ДПТ (например, отказ работать над ослаблением суицидального поведения).

Поведение, мешающее другим пациентам получать пользу от проводимой терапии. В условиях групповой и стационарной терапии взаимодействие пациентов