Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум

Соматоневрологическое состояние. Выраженная бледность кожных покровов, рубец от пореза на коже в области левой локтевой ямки. В остальном без явной патологии.

Психическое состояние. Выражение глаз страдальческое, глаза полуприкрыты, двигательно заторможен. Голос тихий, маломодулированный, ответы односложные. Вял, контакт формальный, безразличен к беседе. Жалуется на тоску, тревогу за будущее, которое представляется мучительным, пустым. Отгоняет эти мысли, старается проводить время в полузабытьи. Свою суицидальную попытку оценивает негативно, осуждает себя, так как не подумал о родителях, не ожидал, что они будут так сильно страдать. Одновременно критикует себя за то, что «даже уйти из жизни как мужчина не сумел». Испытывает чувство стыда за свою слабость, несостоятельность, чувство неполноценности. Не верит в успех лечения, предлагает выписать его домой, чтобы освободить место для того, кому можно помочь. Соглашается пройти курс общеукрепляющего лечения с тем, чтобы после него мог сам справиться со своими проблемами. Вместе с тем признает, что не видит сейчас выхода из сложившейся ситуации. Не отрицает, что в случае неудачи может покончить с собой, при этом оживляется, облегченно вздыхает, улыбается.

Психологическое обследование. Испытуемый замкнут (более по состоянию на настоящее время, чем по структуре личности). Контакт с ним устанавливается с трудом. Опасения испытуемого в отношении намерений окружающих (и, в частности, исследователя), сомнения в том, какую оценку он получит со стороны, значительно повышают напряженность и некоторую враждебность, а это существенно снижает продуктивность его мышления.

По складу своему испытуемый сенситивен и инфантилен. Патологических структур в мышлении и восприятии (несмотря на низкий уровень мыслительной продукции) не наблюдается. Настоящее состояние (по совокупности экспериментальных данных и характерологических показателей) следует считать реакцией на продолжительный период стрессовых нагрузок.

Отмечается повышенная утомляемость, порождающая раздражение и частичный отказ от деятельности. В паузах часто возвращается к своей ситуации, обнаруживая больше желание обсуждать значимую для себя тему, чем решать конкретно поставленные задачи. Пытается оправдать неудачные ответы и решения: «Я стал какой-то другой, туповатый, неполноценный, мысли разбегаются». В процессе работы у пациента ослаблено активное внимание, он рассеян, забывчив, быстро устает, но признается в этом с неохотой.

Выявляется высокая сенситивность при восприятии внешних раздражителей и ситуаций, которая объясняется, с одной стороны, художественностью и нестандартностью восприятия и возбудимостью эмоциональной сферы психики, с другой стороны — противоречащей этой нестандартности структурой мышления, вполне конформного, достаточно банального. Такое сочетание само по себе составляет значительную личностную трудность, поскольку эти две тенденции являются разнонаправленными, что служит источником повышенной напряженности. Положение усугубляется завышенной вербальной самооценкой по ряду эмоционально-волевых качеств, по-видимому, относящихся к идеальному «Я». Испытуемый высказывает желание достичь еще более высоких показателей, но в то же время считает себя неудачником, несчастным. Реальное представление о себе оказывается плохо вербализованным и слабо расчлененным. Описание себя в реальном и желаемом планах затруднено.

Уровень субъективного контроля пациента над собственными достижениями неоднозначен. Испытуемый считает свои действия важным фактором в организации собственной профессиональной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, тогда как в семейно-личных отношениях большая значимость приписывается позиции и поступкам партнера. В качестве комплекса желаемых целей у пациента выступает потребность в успехе, в признании, стремление к преодолению преград и сопротивления, к большей самостоятельности в принятии решений и инициативности. Он готов к близким эмоциональным контактам, очень нуждается в них, однако пытается избежать конфликтов и волнений, чтобы уменьшить эмоциональное напряжение, которое плохо переносит. В реальном поведении это проявляется в поиске безопасности и такого положения, в котором его не беспокоили бы никакие требования. Наиболее актуальным болезненным для испытуемого является фрустрированная потребность в семье, нереализованное желание отцовства.

Общение строится избирательно. Наблюдается относительно высокий уровень агрессивности, выражающийся главным образом во внутренних установках, мало затрагивающих формы внешнего поведения. Вышеописанные сочетания психологических тенденций в настоящее время ведут к преобразованию агрессии в аутоагрессию и резко повышают суицидальную готовность испытуемого.

Заключение. Отставленная психогенная депрессия у акцентуированной личности, постсуицидальный период.

Лечение: амитриптилин 75 мг в сутки, ноотропил 0,8 утром и днем, биостимуляторы; индивидуальная, семейная и групповая психотерапия. В процессе лечения длительно сохранялась астено-депрессивная симптоматика, дистимический фон настроения со слезливостью, вялостью, ощущением бессилия. Обвинял себя в том, что оказался эгоистичным сыном, был готов допустить правомерность негативного отношения родителей к его подруге. В присутствии врача и по его инициативе встретился с любимой, молча выслушал ее требования об окончательном разрыве отношений, после этого ночь не спал, «без мыслей смотрел в потолок», удивлялся своему безразличию. На другой день в беседе с врачом впервые за долгое время расплакался, высказывал суицидальные мысли. После раскрытия и отреагирования переживаний горя, обиды, разделенных врачом, успокоился. Заявил, что считает бывшую возлюбленную недостаточно чуткой, так как она никогда не могла и не хотела поддержать его: «Это всегда была игра в одни ворота».

Вскоре почувствовал расположение к молодой сотруднице, которая часто навещала его в больнице, высказывал сожаление, что раньше не замечал, «какой она хороший товарищ». В то же время сохранялась эмоционально-сексуальная зависимость от бывшей подруги.

Постепенно окреп, включился в работу кризисной группы. На групповых дискуссиях раскрывался неохотно, опасаясь испытать чувство несостоятельности. Был больше ориентирован на мнение руководителя группы. В то же время охотно принимал участие в ролевых играх, критически отнесся к выявившимся у него неадаптивным установкам в социально-престижной и интимно-личной сферах. Была выработана мотивация к проведению амбулаторной групповой терапии, принимал активное участие в работе Клуба бывших пациентов при стационаре, подготовил вечер отдыха.

Катамнез: 6 лет. После выписки из стационара организовал группу общения у себя на дому, пригласил руководить ею бывшего лечащего врача. Некоторое время продолжал встречаться с сотрудницей, под ее влиянием научился кататься на горных лыжах, увлекся этим видом спорта, окреп, приобрел новых друзей. Относительно легко пережил замужество своей бывшей возлюбленной, сам вскоре женился на женщине, с которой занимался в группе общения, имеет от этого брака дочь трех лет. С женой отношения сложные, тяготился ее лидерством, обижался на ее категоричность, недостаточную нежность. За год до ката-мнестического обследования полюбил другую женщину, оформил развод и создал новую семью, где чувствует, по словам пациента, себя «не мальчиком, но мужем». Отношения с первой женой и дочерью сохранил, старается помогать им материально. С этой целью оставил работу над кандидатской диссертацией, перешел из НИИ в совместное предприятие, где нашлось применение его способностям в области технического дизайна. Очень увлечен этой работой, продолжает кататься на горных лыжах, вполне удовлетворен своей профессиональной и семейной жизнью.

Анализ наблюдения. На формирование личности пациента наложило отпечаток изнеживающее воспитание, изоляция от сверстников, их насмешки, ориентация на недосягаемый для мальчика идеал отца-«супермена».

Пациент отличается выраженной сенситивностью, повышенной привязчивостью, обостренной реакцией на отношение к себе, у него отмечается неадекватное его недостаточно развившимся возможностям стремление подражать отцу; переживание неудач сопровождается актуализацией чувства неполноценности.

Суицидальный эпизод возник на фоне длительной психотравмирующей ситуации в ведущих для пациента жизненных сферах: семейно-личной и профессионально-престижной. Важную роль в дезадаптации сыграла неоднократная смена надежды и отчаяния в отношении матримониальных планов. Дополнительным декомпенсирующим фактором послужило переутомление, окончательно ослабившее защитные психологические механизмы. Суицидальная попытка была предпринята на фоне развившейся депрессии с выраженным падением энергетических ресурсов личности. Был избран тяжелый, тщательно подготовленный способ самоубийства, совершенного в одиночестве, с оставлением предсмертной записки, в которой пациент пытался реабилитировать возлюбленную в глазах своих родителей.