Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум

В качестве антисуицидальных факторов служат нежелание причинять себе серьезный ущерб, эстетический критерий — представление о непривлекательности трупа, вера в неиспользованные жизненные возможности — главным образом, по привлечению внимания потенциального сексуального партнера.

У пациентов данной группы патологическая форма личностной защиты проявляется в вытеснении полового влечения, при этом потребность в сексуальном признании становится более напряженной и в то же время вынуждена удовлетворяться бесконтрольно, в обход сознания. Соответственно терапевтической мишенью становится неосознанное сексуальное влечение к ЗД, которое необходимо вскрыть, дать возможность пациентке отреагировать его, разделить с ней аффект обиды по поводу ее отвержения сексуальным партнером и подкрепить уверенность пациентки в ее сексуальной привлекательности. Важную роль в решении указанных задач играет кризисная группа, которая по сравнению с психотерапевтом имеет неизмеримо больше возможностей удовлетворить поистине ненасытную жажду признания пациентки.

Обсессивный тип наблюдается у психастенических личностей и личностей с чертами паранойяльности, которых объединяет нормативность, аффективная ригидность, выраженная тенденция к лидерству или опеке, склонность подолгу переживать в себе психотравмирующие события. У пациентов данной группы обычно выражена тенденция к формированию сверхценных образований, склонность к систематизации доказательств, стремление настоять на своем мнении.

Свои переживания пациенты раскрывают неохотно. Заявляют, что утратили доверие к людям, не верят больше в добро, любовь, справедливость. Обосновывают негативным представлением о человеческой природе свое решение стать эгоистичнее, жестче, мстительнее, просят помочь им в соответствующей работе над собой средствами психотерапии. Нередко наблюдается тенденция к смене ведущей жизненной сферы с семейно-личной на профессионально-престижную с целью получения власти над людьми.

Пациенты переживают из-за угрозы ЗД лишить их детей, имущества, жилплощади, жизни. Подобные высказывания нередко оказываются преувеличенными и могут быть отнесены к разряду сверхценных образований. К их числу относится также убеждение, что ЗД жаждет смерти пациента, специально доводит его до самоубийства или добивается его госпитализации в психиатрическую больницу с целью его дискредитации — социальной смерти. Пациенты жалуются на навязчивые мысли, воспоминания, фантазии, повторяющиеся сновидения, отражающие кризисную ситуацию. Подобные переживания аффективно окрашены в мрачные тона, сопровождаются тревогой по поводу невозможности самостоятельно прекратить эти чрезвычайно Мучительные состояния.

Характерны эпизоды навязчивого сексуального влечения к партнеру. В это время пациент настаивает на многочисленных половых актах, а когда партнер пытается уклониться от близости, расценивает его поведение как явное доказательство его неверности. Идеи ревности, однако, носят отрывочный, несистематизированный характер и чередуются с периодами критического отношения к ним. Пациенты склонны также навязчиво упрекать себя, доходя в этом, по их собственным словам, до «самоедства». Содержанием подобных переживаний может быть недовольство своей чрезмерной заботой о ЗД., которая якобы испортила его. Пациенты упрекают себя в излишней наивности, доверчивости, альтруизме. Суицидальный риск при данном типе реакции невысок, ограничивается обычно суицидальными мыслями.

Кризисная поддержка пациентов данной группы затруднена имеющимися у них тенденциями к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. После включения у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) удается вскрыть страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее достигается отреагирование пациентом страха расставания и разделение его психотерапевтом, после чего аффективная напряженность, а вместе с ней и обсессивные проявления начинают претерпевать обратное развитие. В заключение осуществляется кризисное вмешательство, имеющее своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента с помощью следующих терапевтических приемов: рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, выявление неадаптивных установок и их коррекция.

Тревожный тип наблюдается, как правило, у тревожных личностей. В клинической картине преобладает страх расставания с объектом привязанности, одиночества, ненужности, собственной сексуальной и личностной непривлекательности, невозможности разрешить своими силами социальные проблемы, возникающие при потере ЗД, в том числе связанные с воспитанием детей, материальным благополучием, социальным статусом.

Характерно, что тревожные переживания усиливаются при затрагивании темы взаимоотношений пациента с объектом привязанности, ослабляются при отвлечении пациента от упомянутой темы и могут на короткое время смениться даже некоторой эйфорией при появлении надежды на восстановление прерванных отношений. Однако вскоре к пациенту возвращается тревога и в свете ее восстановление отношений представляется ему невозможным или нежелательным, вредным и опасным. Максимальная выраженность тревоги наблюдается при таком повороте событий, когда вероятность расставания нарастает, а также при требованиях расстаться с объектом, предъявляемых пациенту окружающими (в том числе неопытным психотерапевтом) или самим собой.

Данный тип состояний отличается невысоким суицидальным риском. Нарастая, страх расставания в чистом или трансформированном виде вызывает состояние речедвигательного тревожного возбуждения с мыслями о самоубийстве как единственном способе покончить с невыносимой тревогой.

Однако до суицидальной попытки дело доходит нечасто. Обычно это самоотравление небольшими дозами лекарств, иногда — поверхностные самопорезы в области вен запястий.

В роли антисуицидального фактора обычно выступает опасение причинить ущерб значимым другим, в том числе — объекту привязанности. Кроме того, антисуицидальными факторами нередко служат страх смерти, крови, инвалидности, морального осуждения окружающими, а для верующих — страх ответственности перед Всевышним.

При лечении пациентов данной группы акцент делается на кризисной поддержке, которая заключается в установлении терапевтического контакта, раскрытии и отреагировании суицидоопасных переживаний, а также мобилизации личностной защиты. При этом вначале актуализируется такой антисуицидальный фактор, как страх смерти, инвалидности, крови, боли. Далее в качестве антисуицидального фактора используется забота о близких и шире — тенденция к озабоченности за состояние и судьбу объектов идентификации. В качестве таких объектов предлагаются «товарищи по несчастью» — пациенты кризисного стационара. Впоследствии на этапе тренинга навыков адаптации удается переключить актуализированную тенденцию проявлять сочувствие и заботу на самого кризисного индивида, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу, улучшению эмоционального самоконтроля и смене локуса контроля с внешнего на внутренний.

Дисфорический тип наблюдается чаще у возбудимых истероидных личностей. Для пациентов характерно преобладание стенического компонента аффекта, эгоцентрическая позиция личности в конфликте, экстрапунитивная направленность с выраженной агрессивностью в сочетании с высокой степенью социализации, прямолинейность, ригидность аффекта, низкая способность к его вытеснению. Характерны также высокая напряженность потребностей, невыносливость к фрустрации, тенденция к импульсивности в состоянии психологической напряженности.

В ситуации супружеского конфликта у пациентов наблюдается агрессивно-оборонительное поведение, направленное либо на супруга (любовника), либо на соперника. В основе подобного поведения, по-видимому, лежит резервное включение примитивных аффективных механизмов, обеспечивающих сохранность пары путем «укрощения» любовного партнера или изгнания конкурента.

Пациенты занимают активную позицию в конфликте, требуют от ЗД больше внимания к себе, обвиняют его в недостатке тепла, эгоизме, распутстве, угрожают различными санкциями. Они всячески контролируют поведение объекта фиксации: читают личные записи и переписку партнера, Подслушивают разговоры, в том числе по телефону, выслеживают, пытаются оказать влияние через других лиц, в том числе официальных (во время пребывания в стационаре — через врача).

Общий фон настроения пациента — дисфорический. Преобладают переживания гнева, обиды: на партнера, соперника, которого реально или предполагаемо предпочитает партнер, на других лиц из ближайшего окружения, попадающих «под горячую руку». Раздражение может проявляться и в форме недовольства лечением, отношением медперсонала, соседей по палате. В ряде случаев можно наблюдать генерализацию оппозиционной установки: «Мир несправедлив, уничтожить его невозможно, но и жить в нем нельзя, остается уничтожить жизнь в себе».