Суицидология и кризисная психотерапия - Геннадий Старшенбаум

- длительное (больше года) ношение траурной одежды;

- частое (несколько раз в неделю) посещение кладбища;

- человек окружает себя фотографиями усопшего, разговаривает с ними;

- человек запрещает другим членам семьи трогать вещи покойного, входить в его комнату; ,

- вступая в новый брак, требует от супруги (супруга) выглядеть и вести себя как покойная (покойный);

- дает недавно родившемуся ребенку имя умершего или постоянно сравнивает живых детей и умершего;

- упоминание об утрате вызывает слезы и другие эмоциональные реакции;

- саморазрушительные действия, начавшиеся или усилившиеся после утраты: попытки самоубийства, злоупотребление алкоголем, никотином, наркотиками или транквилизаторами, голодание или переедание, частые травмы, работа «на износ».

D. H. Barlow (1988) приводит перечень клинических симптомов патологического (не разрешившегося, затяжного) горя.

1. Отсутствие эмоциональной реакции на утрату в течение двух и более недель с момента известия о смерти («анестезия чувств»).

2. Интенсивное переживание горя в течение нескольких лет.

3. Глубокая депрессия, сопровождаемая бессонницей, чувством никчемности, напряжением, потребностью в самобичевании.

4. Слабовыраженные эмоции; неспособность к эмоциональным переживаниям.

5. Резкие переходы от страданий к самодовольству за короткие промежутки времени.

6. Появление психосоматических болезней (язвенный колит, ревматический артрит, астма и др.) и ипохондрических тенденций.

7. Развитие телесных симптомов, от которых страдал умерший.

8. Сверхактивность: резкий уход в работу или другую деятельность.

9. Неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, зачастую сопровождаемая угрозами, которые не реализуются.

10. Резкое и радикальное изменение стиля жизни.

11. Устойчивая нехватка инициативы или побуждений; неподвижность.

12. Изменение отношений к друзьям и родственникам, раздражительность, уход от социальной активности, прогрессирующая самоизоляция.

13. Суицидальные намерения, планы, разговоры о воссоединении с умершим, желании покончить со всем, самоубийстве.

14. Симптоматика посттравматического стрессового расстройства.

Автор также перечисляет возможные причины остановки начавшегося процесса переработки горя:

- внезапная или насильственная смерть, трагическая гибель близкого;

- самоубийство;

- конфликты с человеком непосредственно перед его смертью, непрощенные обиды;

- причиненные умершему огорчения;

- трагические ситуации неопределенности (когда близкий исчез, без вести пропал, не похоронен);

- умерший человек играл исключительную роль в жизни скорбящего, был для него целью и смыслом жизни; при этом отношения с другими людьми отличались конфликтностью или отсутствовали;

- страх перед интенсивными переживаниями, которые кажутся неконтролируемыми и бесконечными; неверие в свою способность их преодолеть.

А.Н. Моховиков (2001) выделяет несколько форм осложненного горя: хроническое, конфликтное (преувеличенное), подавленное (маскированное), неожиданное, отставленное и отсутствующее. Автор перечисляет следующие причины осложненного горя:

а) внезапная или неожиданная утрата;

б) утрата, вызвавшая двойственные чувства, прежде всего гнев и самообвинение;

в) утрата, с которой были связаны отношения чрезмерной зависимости, породившие отчаянную тоску;

г) множественные утраты на протяжении незначительного времени;

д) отсутствие систем поддержки личности или жизнеобеспечения.

Дж. В. Ворден (см.: Сидорова, 2001) выделяет четыре задачи горя, отмечая их сходство с теми задачами, которые решает ребенок по мере сепарации.

Первая задача горя — признание факта потери вопреки отрицанию факта потери, ее значимости или необратимости. Отрицание факта потери может выглядеть как фетишизация вещей покойного, перенос отношения к нему на другого. Отрицание значимости утраты проявляется в поспешном избавлении от вещей покойного, его обесценивании и избирательном забывании чего-то, связанного с ним. Отрицание необратимости утраты состоит в надежде на восстановление утраченной связи магическим способом: заклинаниями, спиритическим общением, рождением «такого же» ребенка.

Вторая задача горя заключается в том, чтобы пережить боль потери. При этом наблюдается отрицание боли и других мучительных чувств или мыслей, чему способствует идеализация образа покойного, а иногда и неуместная эйфория. Воспоминания о покойном ослабляют с помощью психоактивных веществ, трудоголизма, калейдоскопа путешествий — своего рода дромомании. Третья задача горя — это реорганизация жизни без покойного. Потребности, которые удовлетворял покойный, теперь надо научиться удовлетворять самому или найти для этого других людей. Некоторые зависимые и созависимые женщины, потеряв объект поддержки или заботы, сталкиваются с теми областями жизни, которых раньше избегали, поэтому и чувствуют себя беспомощными или ненужными.

Четвертая задача горя состоит в том, чтобы выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Выполнение этой задачи блокируется запретом на новую любовь, фиксацией на прошлой связи или избеганием риска вновь столкнуться с утратой близкого человека. Работу горя можно считать завершенной тогда, когда скорбящий вновь чувствует интерес к жизни, освоил новые роли, создал новое окружение и может функционировать в нем соответственно своему социальному статусу и складу характера.

В. Франкл (2001) находит смысл горя в том, что переживание тяжести  разлуки оставшимся в живых избавляет от душевных мук того, кто ушел из жизни первым. Классическим стал следующий пример. Практикующий врач в течение года переживал безутешное горе по поводу кончины супруги. Франкл поставил перед ним вопрос:

— Что произошло бы, доктор, если бы вы умерли первым, а вашей жене пришлось бы пережить вас?

— Не могу себе даже вообразить, моя жена была бы в отчаянии.

— Видите, случившееся избавило Вашу жену от страданий. Вы избавили ее от этого, конечно, ценой того, что теперь сами должны ее оплакивать.

В мгновение ока страдание этого человека обрело альтруистический смысл, привычный для его профессии.

В группе для выявления смысла жизни клиента автор применяет метод «логодрамы». Так, женщина совершила суицидальную попытку после смерти 11-летнего сына, оставшись одна со старшим сыном, пораженным детским параличом. Франкл предложил другой женщине в группе вообразить себя бездетной карьеристской 80-ти лет, подводящей итог своей жизни. Эта женщина признала прожитую жизнь бесцельной. Затем Франкл попросил мать сына-инвалида оглянуться на свою жизнь, и женщина поняла, что сделала жизнь своего старшего сына более легкой и тем самым наполнила смыслом и свою жизнь.

Собственные наблюдения. Нами выделено 8 этапов течения реакции горя. При этом следует учесть, что реакция может останавливаться на любой из них. Задачей психотерапии является последовательное проведение пациента через все описанные ниже этапы с целью разрешения реакции.

1 этап — с элементами эмоциональной дезорганизации. Кратковременный период, длящийся от нескольких минут до нескольких часов. Наблюдается сильнейшая вспышка негативных чувств: паники, гнева, отчаяния. Характерна аффективная дезорганизация поведения с временным ослаблением волевого контроля. Часто встречается защита в виде отрицания факта утраты: «Это неправда!». Пропадает аппетит, замедляются реакции, появляется мышечная слабость.

В это время необходимо быть рядом со скорбящим, не пытаясь разговорить или отвлечь его. Выражать свое сочувствие лучше через прикосновение, оставляя за страдающим человеком право не принять руку помощи.

2 этап — гиперактивность. Может продолжаться до 2-3 дней. Пациент развивает бурную деятельность с оживлением образа умершего, неосознанно воспроизводит особенности его поведения и речи. Настроение колеблется от дистимического (тревожно-раздражительной подавленности) — обычно с преобладанием тревоги — до эйфорического. В ряде случаев развивается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. Таким образом, на данном этапе реакции может наблюдаться поведение, личностный смысл которого заключается в отрицании смерти. Следует побуждать скорбящего к обсуждению травмирующих переживаний, не останавливая его, когда он начинает плакать. Полезно собрать небольшую группу людей, знавших умершего и попросить их говорить о нем в присутствии пациента.

3 этап — напряжение. Длится до недели. Наблюдается крайняя степень психофизического напряжения с маскообразностью лица и невозможностью расслабиться, спазмами в горле, молчаливостью. Состояние общей скованности изредка прерывается суетливой активностью или судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом. Аппетит отсутствует, имеют место ангедония, безразличие, психическая анестезия. Подобное состояние гениально выражено в трагической мольбе Ф. Тютчева: