Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

2) «Предписанная эмоция».

Психотерапевтическая техника «Предписанная эмоция» используется для угашения нежелательных эмоциональных реакций с выраженным вегетативным компонентом, имеющих навязчивый характер и проявляющихся даже в отсутствие столкновения с индивидуально-стрессовыми условиями. Например, тревога перед публичными выступлениями, постоянный гнев на кого-то из близких или даже навязчивые любовные переживания и обиды.

Данная психотерапевтическая техника в своей основе имеет механизм классического угашения условного рефлекса, проводимого путем многократного предъявления условного стимула и лишением реакции позитивного подкрепления. Только основной упор в вызывании угашаемой реакции делается не на внешние стимулы, а на так называемую «внутреннюю переменную», то есть на ту часть динамического стереотипа, которая представлена в «картине». Это мысли, образы, внутренняя речь, обычно сопровождающие и провоцирующие нежелательную эмоциональную реакцию.

На первом этапе психотерапевт собирает диагностическую информацию о динамическом стереотипе, подлежащем редукции, и особенно о его представительстве в «картине».

На втором этапе, после создания соответствующих мотивирующих и объяснительных модулей в «картине» пациента, последнему даются инструкции о том, что дважды в день по 15 минут в специально отведенное для этого время пациент должен переживать нежелательную эмоцию. Для этого он может использовать все мысли, образы, слова, фразы, воспоминания об ощущениях и ситуациях, которые обычно и являлись для него условным стимулом. При появлении предписанной эмоциональной реакции пациент должен сконцентрировать внимание на ее вегетативных проявлениях (сердцебиении, дрожи, ознобе и т. д.), постаравшись максимально осознать, прочувствовать, усилить их и удерживать как можно дольше. Это необходимо, так как сами вегетативные реакции зачастую являются условными стимулами, вызывающими усиление эмоциональной реакции (например, пациент пугается собственного сердцебиения при панической атаке). При стихании эмоции необходимо снова сконцентрироваться на провоцирующих факторах. Этот цикл повторяется вплоть до истечения времени, выделенного на упражнение.

Нужно предупредить пациента, что для успешного выполнения данной техники важно полностью концентрироваться на провоцирующих факторах и собственных реакциях и в отведенное время ни в коем случае нельзя отвлекаться ни на что другое, как бы этого ни хотелось. Все посторонние мысли и отвлекающие действия, а также преждевременное прекращение процедуры полностью исключаются.

Данной технике близки поведенческие методики: имплозия и парадоксальная интенция. Тот же самый эффект классического угашения условно-рефлекторной эмоциональной реакции под разными теоретическими предлогами или без них используется во всех, пользуясь словами А.Эллиса, «эмпирических техниках, в которых происходит выражение чувств в драматической, катартической, абреактивной манере». Под «эмпирическими техниками» в данном случае имеются в виду основные процедуры гештальттерапии. Суть большинства гештальт-процедур сводится к тому, что пациента косвенным путем побуждают снова и снова переживать нежелательную эмоцию и максимально полно осознавать ее проявления. Для этого используются диалоги с «пустым стулом», когда, пытаясь высказать чувства к кому-то из своего окружения, пациент начинает переживать все сопутствующие неприятные эмоции и в какой-то момент происходит угашение условной реакции. Или пациент ведет монолог «от лица» какого-то из беспокоящих аспектов своей личности, или «дает слово собственной руке», или начинает разыгрывать «собаку сверху» (ругать себя) и «собаку снизу» (оправдываться и вызывать жалость). Либо пытается «завершить ситуацию», заканчивая на терапевтическом сеансе прерванную с кем-либо коммуникацию. Так, механически воспроизводя вербальную часть динамического стереотипа, его запускают снова и снова, что иногда приводит к редукции и вегетативным реакциям.

В психодраме для тех же целей, но с другим обоснованием используют разыгрывание по ролям психотравмирующих ситуаций или архетипических сюжетов. При этом пациент попеременно может исполнять несколько ролей и, соответственно, переживать с небольшим интервалом несовместимые эмоции. Так что к классическому угашению добавляется еще и реципрокное торможение.

3) «Парадоксальная самоинструкция».

При выполнении этой техники упор делается на относительную несовместимость страха с эмоциями радости и интереса.

В процессе беседы с пациентом психотерапевт, с одной стороны, должен продемонстрировать серьезность своего отношения к состоянию пациента, однако, с другой стороны, он с необходимостью указывает на мнимость опасений больного, связанных с его вегетативными дисфункциями: «От этого не умирают». Если же пациент обладает достаточным чувством юмора, то следует добавить: «К сожалению». И если пациент проявляет готовность шутить на болезненную для него тему, то этот инструмент, разумеется, необходимо использовать.

В продолжение разговора юмористический аспект проблемы усиливается, гипертрофируется, предлагаются для обсуждения вычурные формы проявления «приступов», свойственных пациенту, и соответствующих им действий. Причем желательно, чтобы пациент сам «подкидывал» новые идеи и варианты. Здесь необходимо соблюсти грань между юмором и сарказмом, то есть сохранить достойное пациента уважение и серьезное отношение к его страданию, которое, конечно, мнимо только по факту, а по существу – такое же страдание, как и любое другое. Кроме того, необходимо объяснить пациенту сущность психического механизма, лежащего в основе этой техники (см. выше), и рассчитывать на его желание.

Если вся эта работа даст очевидный позитивный результат, то возможно использование метода «парадоксальной самоинструкции». Психотерапевтом совместно с пациентом формулируются самоинструкции, являющиеся «обратными» его обычным страхам и ожиданиям. То есть, если пациент боится «инфаркта», то парадоксальная инструкция будет носить следующий характер: «Вот бы сегодня вечерком инфарктик заполучить! Даже два! Нет, два мало. Я уже так давно к нему готовлюсь, надо сразу скопом брать: пять штук! Нет, десять!» Далее эта самоинструкция используется пациентом в ситуациях, где, как он уже знает по опыту, подобные опасения становятся для него серьезной проблемой.

Главный нюанс этой техники состоит в том, чтобы подобная самоинструкция озвучивалась пациентом во внутренней речи прежде возникновения серьезных опасений и страхов. Кроме того, вряд ли целесообразно начинать с этой процедуры терапию или использовать ее отдельно.

4) «Гнев – страх».

Методика вызванного гнева основана на относительной несовместимости страха и агрессии и должна включать в себя акцент на преобразование возникающего возбуждения «страха» в возбуждение «гнева».

Традиционный способ реализации этого психического механизма («методика вызванного гнева») состоит в следующем: пациента, испытывающего страх, просят представить, что в этот момент его оскорбили, над ним насмехаются, кто-то обижает слабого и беззащитного (например, ребенка) и т. д. В ряде случаев такой вариант может дать относительно позитивный эффект, однако он очевидно страдает «надуманностью» ситуации, искусственностью, что может лишь разочаровать пациента в возможностях и понимании себя со стороны психотерапевта.

Более эффективным способом реализации этого механизма является актуализация и усиление присутствующего у многих пациентов раздражения на свой симптом, «приступ». Здесь перед психотерапевтом стоит задача, с одной стороны, доступно изложить пациенту соответствующий психический механизм и его возможности, а с другой стороны, правильно сориентировать возникающую у пациента агрессию, точкой приложения которой должен стать не он сам, а его дезадаптивный динамический стереотип. Иными словами, пациент должен «злиться» не на себя, а на собственную «привычку», на то, что он находится у нее в зависимости, что она им повелевает и т. д. Необходимо использовать яркие и максимально точные образы, характеризующие положение зависимости пациента от его динамического стереотипа, он должен действовать как бы вопреки ему, «назло» и т. д.

Такая модификация известной техники не только более эффективна, но и повышает уровень доверия пациента своему врачу-психотерапевту, что чрезвычайно важно, когда дело касается различных «ипохондрических соображений» человека, обратившегося за психотерапевтической помощью. Такое обращение само по себе неприятно и затруднительно для пациента, поскольку он реально считает, что должен получать «медицинскую», а не «психологическую» помощь, так что создавать дополнительную «искусственность» никак нельзя.