Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

Показано, что реакция страха (которая не носит характера сексуальной реакции у женщин543) относительно несовместима с эмоциями радости, интереса, гнева, а также страха (другого, переориентированного)544. При этом первые три указанные эмоции очевидно несовместимы с реакцией страха по направленности тенденции выживания («направленность от», «направленность к»), другой страх, вызванный в ситуации страха, также отвечает этому требованию, при правильной его конфигурации в «картине» и «схеме» пациента. Кроме того, у реакции страха, с одной стороны, а также эмоций радости и интереса, с другой, отличается и характер вегетативного компонента вплоть до относительной несовместимости ответов, что крайне существенно в данном контексте. Впрочем, не менее существенна и возможность переориентации вегетативного ответа с фобического (страх) на агрессивный (гнев), поскольку если реакция все равно возникает, но является неспецифичной, то имеет смысл «вложить» ее в другой динамический стереотип, то есть в каком-то смысле «оставить» ее, но в другом качестве (гнев или другой, переориентированный страх).

Указанные механизмы относительной несовместимости страха и ряда других эмоций доказали свою эффективность в практической психотерапевтической деятельности. Метод В. Франкла, получивший название «парадоксальной интенции», реализует психический механизм относительной несовместимости реакции страха с эмоциями радости и интереса[206]545. Не менее существенный психический механизм, лежащий, кроме указанного выше, в основе «парадоксальной самоинструкции» (СПП), состоит в очевидной закономерности: невозможно бояться того, чего действительно хочешь, а коли так, то, желая того, чего боишься, – перестаешь этого бояться. Разумеется, использование этой техники требует наличия определенных личностных качеств пациента.

Методика вызванного гнева, принятая в поведенческой психотерапии, способствует переориентации вегетативного ответа за счет реакций, связанных с гневом, агрессией. Психотерапевт тем самым расширяет и диапазон ролевого поведения пациента, делая его позицию более активной (осуществляется принцип «поведения в отношении поведения»). Фактически пациент получает возможность выбора между агрессивным и тревожным типом реакции, но лишь в том случае, если сформирован «альтернативный» динамический стереотип поведения. Однако образование этого стереотипа сопряжено с рядом сложностей, поскольку пациенты склонны в этих случаях «гневаться» на себя за неспособность вести себя адекватно, что нарушает принцип «поведения в отношении поведения». Таким образом, немаловажный нюанс – это формирование динамического стереотипа с агрессивным вариантом реакции, где гнев направлен не «против себя», а на динамический стереотип с фобическим вариантом поведения.

Аналогичная трудность возникает и при использовании для «вытеснения» нежелательного страха другим (переориентированным) страхом. В этом случае «вытесняющий» страх также должен касаться прежних стереотипов поведения. Иными словами, пациенту следует испытывать страх не перед индивидуально-стрессовым событием, а страх вновь реализовывать прежние дезадаптивные стереотипы поведения, которые привели его к данному плачевному состоянию. Повторяя прежние варианты поведения, пациент соответственно подкрепляет их, а это усугубляет его положение и никак не способствует «излечению». Исследование показывает, что наиболее эффективной процедурой является совмещение эмоций гнева и переориентированного страха, поскольку в этом случае облегчается «перевод» вегетативной реакции, традиционно возникающей при фобическом варианте реагирования пациента на индивидуально-стрессовую ситуацию, во вновь формируемый динамический стереотип.

Необходимо отметить, что сам психотерапевт является до определенного момента своего рода дополнительным «условным тормозом» во вновь образованном динамическом стереотипе, который позволяет пациенту справляться с «вегетативной бурей» в индивидуально-стрессовой ситуации. Однако такое положение дел должно последовательно и настоятельно меняться, «финальный» динамический стереотип пациента не должен содержать в качестве своего элемента этот «условный тормоз». Постепенно и активно реализуется принцип «самостоятельности пациента»: психотерапевт так формирует структуру занятий, чтобы на каждом новом занятии задание, выполняемое пациентом, усложнялось, сам же психотерапевт постепенно «выходит» из структуры динамического стереотипа пациента, передавая последнему «бразды правления» его же собственным поведением.

Однако зачастую путь к редукции «драйва страха» у пациента можно пройти значительно быстрее и с меньшими затратами. Когда вегетативные приступы имеют явную и очерченную форму, имеет смысл воспользоваться механизмом «внезапной редукции драйва»546. Сущность этого механизма, частично представленная в работах, посвященных провокационной психотерапии547, состоит в своеобразном «осознании-ощущении» нейтральности индивидуально-стрессового события. Иными словами, если какой-то стимул некогда вызвал фобическую реакцию и закрепился таким образом в виде дезадаптивного динамического стереотипа («вторичного драйва»), то редуцировать этот «драйв» можно, только абсолютно (на опыте) убедившись в том, что данный стимул не представляет никакой опасности, кроме разве лишь мнимой. Однако поскольку «драйв» является элементом «схемы», то избавиться от него одними аберрациями «картины» оказывается невозможно. «Голые» убеждения, равно как и фактический опыт, не получивший соответствующего означения, являются недостаточными условиями для «внезапной редукции драйва». Если же соответствующее означение («картина») и опыт («схема») совпадут по времени, когда страх «продемонстрирует» всю свою «беспочвенность», «внезапная редукция драйва» будет достигнута.

Наконец, важным элементом работы с вегетативными дисфункциями является механизм подкрепления-наказания. Использовать традиционные бихевиоральные техники данного регистра весьма затруднительно и вряд ли имеет смысл. Учитывая «тонкость» материала, необходимо ограничиться относительно «щадящим», но точно направленным подкреплением. Таковым является, в первую очередь, отношение психотерапевта к вегетативным реакциям пациента: они не должны его «ошеломлять», психотерапевт относится к ним как к нейтральным и незначительным, вполне естественным проявлениям, ответственность за которые несет сам пациент, и если он приводит их в действие, то он же за это и «расплачивается» теми неприятными ощущениями, которые они ему доставляют.

Иными словами, психотерапевт так ориентирует ситуацию, чтобы пациент переживал сами эти вегетативные дисфункции как негативное подкрепление его дезадаптивным стратегиям. В подавляющем большинстве случаев психотерапевт не настаивает, не использует прямой конфронтации; пациент должен остаться в каком-то смысле «один на один» со своей вегетативной дисфункцией и доставляемыми ею неприятностями, чтобы не искать в ней ни способ невротической защиты, ни возможность привлечь к себе внимание «врача» («врач здесь не помощник»).

При этом психотерапевт всячески поддерживает и эмоционально подкрепляет адаптивное поведение пациента, которое не влечет за собой «вегетативных эксцессов». Кроме того, необходимо принимать во внимание высокую лабильность вегетативной нервной системы, которая является инструментом «экстренного реагирования» организма, а потому не следует ожидать немедленного и одномоментного исчезновения нежелательной вегетативной симптоматики. Соответствующая мысль должна быть донесена и до пациента. «Эта буря в стакане улегается долго, но улегается» – такова общая формула «отношения», что, впрочем, не означает, что психотерапевт самоустраняется от формирования адаптивных динамических стереотипов своего пациента.

Все указанные выше правильно реализованные механизмы позволяют устранить вегетативную дисфункцию и нормализовать баланс симпатической и парасимпатической систем. Однако приведенные механизмы затрагивают моменты, относящиеся к апперцептивному и речевому поведению, которые будут рассмотрены в соответствующих подразделах.

Состояние вегетативной функции достаточно точно верифицируется соответствующими психофизиологическими методами и лабораторными исследованиями (КГР, ЭМГ, ЧСС, АД, ЭКГ, ЭЭГ, сахар крови, гормоны крови и т. д.), которые хорошо известны, освещены в соответствующих публикациях и потому не нуждаются в специальном рассмотрении.

Поскольку для психотерапевта указанные методы оказываются, как правило, недоступны (а фиксация внимания пациента на измерениях ЧСС и АД не только не показана, но даже, напротив, абсолютно нежелательна), необходимо пользоваться «видимыми» признаками. Кроме уже представленных выше – в подразделах «Мышечное напряжение» и «Дыхание» – признаков вегетативной дисфункции, следует так же обращать внимание на состояние кожных покровов пациента: потливость, изменение окраски. Наконец, в ряде случаев может быть заметна пульсация сонных артерий и другие признаки вегетативной реакции.