Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

Сущность реакции на стрессор заключается в активизации всех систем организма, необходимых для преодоления «препятствия» и возвращения его к нормальным условиям существования. Если стрессовая реакция выполняет эту функцию, ее адаптивная ценность становится очевидной. Однако многократно возникающая и не получающая разрядки стрессовая реакция, что имеет место у цивилизованного человека, приводит к дисфункциональным и патологическим нарушениям, характеризующимся структурными изменениями в тканях организма и функциональной системе «органа-мишени», что выражается как невротической симптоматикой, так и функциональными нарушениями соматических систем или обретает форму психосоматических заболеваний509.

Иными словами, у современного человека (в отличие от его первобытных предков) мобилизационная реакция (призванная обеспечить «бегство» или «борьбу») стресса в подавляющем большинстве случаев не имеет соответствующего исхода, а у организма нет шансов нормализовать уже включившиеся стресс-адаптационные процессы, и это при том, что нервная система продолжает и дальше привычным для себя образом реагировать на стрессоры. Поскольку же стрессовая реакция обладает свойством неспецифичности, то нет ничего странного и в том, что стрессором, активизирующим весь комплекс реакций, может оказаться не только угроза для жизни человека, но и, например, любая аберрация «картины» или нарушение жизненно-незначимого динамического стереотипа. Тенденция выживания проявляет себя на всех уровнях психического и воспринимает виртуальные, социальные и прочие относительные угрозы как угрозы для жизни, что и выражается соответствующей реакцией стресса, имеющего по итогу патологические последствия.

Вегетативные нарушения закономерно рассматривают в литературе как облигатные проявления неврозов510. Так называемый «синдром вегетативной дистонии», специфичный для пограничных состояний, характеризуется существенным полиморфизмом. В его клинической картине наблюдаются кардиоваскулярные, желудочно-кишечные и терморегуляционные нарушения, церебральные ангиодистонические расстройства511, вестибулярная512 и дыхательная513 дисфункции. Причем патогенной считается не столько интенсивность колебаний, сколько вариабельность физиологических функций514. Клинико-экспериментальные исследования больных с вегетососудистыми кризами обнаруживают эту лабильность практически во всех системах (нарушение структуры ритма сердца, частоты сердечных сокращений515, изменений суточного ритма температуры и артериального давления516, извращенной реактивности вегетативных систем в цикле сон – бодрствование517). В значительном количестве исследований, посвященных клинике психогенных заболеваний, рассматриваются половые нарушения у больных неврозами518.

Однако проявления вегетативной дисфункции далеко не всегда носят только «функциональный» характер, зачастую они приводят и к структурным нарушениям органов, объединенным в группу психосоматических заболеваний. К числу последних, как правило, относят гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, бронхиальную астму, дерматозы и др. Так называемыми предшественниками психосоматических заболеваний являются их первоначальные, обратимые фазы, при которых обычно еще не происходит структурного поражения органов. Впрочем, считается, что психогенный фактор имеет значение как на стадии, предшествующей соматическим расстройствам, так и после их формирования, то есть уже на уровне органной патологии519.

Если ранее среди психосоматических заболеваний органов пищеварения основное внимание уделялось язвенной болезни и неспецифическому язвенному колиту520, то в последнее время больший акцент делается на так называемые функциональные психоматозы (гастралгия, функциональная дисфагия, синдром раздраженной толстой кишки и др.), которые в совокупности составляют около половины всех заболеваний пищеварительного тракта521. Т.С. Истоманова отметила расстройства пищеварительной системы у 30 % больных неврастенией522. В.И. Курпатовым при исследовании плавсостава установлено, что в 63 % случаев психическое и соматическое неблагополучие возникает одновременно, а в 33,1 % последнее развивается вследствие длительного психического напряжения, вызванного влиянием психотравмирующих переживаний523. В.Д. Тополянская и М.В. Струковская психогенные факторы и эмоциональное напряжение рассматривают в качестве основной причины всех желудочно-кишечных расстройств у 80 % больных, а диспептические, сенсорные и моторные нарушения пищеварительного тракта – как один из важнейших способов выражения эмоций524.

Физиологическое обоснование механизмов возникновения этого круга расстройств предлагается в рамках концепции кортико-висцеральной патологии525, предусматривающей возможность формирования органического заболевания внутренних органов в связи с первичным нарушением деятельности коры головного мозга526. По данным М.В. Коркиной, В.В. Марилова, психосоматическое заболевание манифестирует после выраженной эмоционально значимой для личности острой или хронической психотравмирующей ситуации и, при отсутствии адекватной терапии, имеет тенденцию к длительному хроническому течению527. При неблагоприятном течении патологического процесса, ставшего уже комплексной патологией, происходит психофизиологическая и социально-трудовая дезадаптация больных528.

Впрочем, указанные вегетативные дисфункции в основном традиционно рассматриваются в рамках терапевтических специальностей, тогда как вегетативная нервная система является отделом нервно-психического аппарата. Вместе с тем, собран многочисленный материал, касающийся не только патогенеза вегетативных дисфункций, связанных с «видимым» стрессом, но и возможности образования вегетативных условных рефлексов (пищеварительных, сердечно-сосудистых, дыхательных, мочевыделительных, половых и т. д.). Особенно разработанным, конечно, является слюноотделительный рефлекс, легший в основу методических схем И.П. Павлова[200]529. А.В. Риккль показал возможность установления условного рефлекса на желчеотделение, К.М. Быков – на моторную деятельность кишечника530.

Е.П. Петрова показала, что для установления сердечного условного рефлекса (увеличение сердцебиений и изменение ЭКГ) достаточно 30 сочетаний условного (гудок) и безусловного раздражителя (введение нитроглицерина). Впрочем, для его упрочения в исследовании потребовалось 100 сочетаний, однако уже установленный таким образом условный сердечный рефлекс оказался необычайно стойким и с трудом был угашен после 296 применений гудка без подкрепления. Аналогичные данные получены А.Т. Пшоник на формирование сосудосуживающего и сосудорасширяющего условных рефлексов531. С другой стороны, К.М. Быков и М.А. Горшков показали, что условный рефлекс на сокращение селезенки устанавливается необычайно быстро.

Так же легко и быстро образуются дыхательные условные рефлексы (учащение дыхания и легочной вентиляции). В исследовании Я.М. Бритвана образовывался сложный условный дыхательный рефлекс со сменой возникавшего ослабления дыхательных движений дыханием с высокой амплитудой. Не менее просты в установке и выделительные условные рефлексы, так, например, в исследовании М.М. Канторовича и А.И. Фрейдина показано, что условнорефлекторный диурез является значительным по интенсивности и длительным,[201] а на раздражители, применяемые без подкрепления, легко вырабатывается дифференцировка. Возможно установление условного ануритического эффекта. Формируются условные рефлексы и половой системы, и даже обмена веществ в организме532.

С другой стороны, хорошо известно, что вегетативные реакции, наравне и в комплексе с представленными уже механизмами мышечного напряжения и дыхания, являются неотъемлемой составной частью эмоционального реагирования (на чем основаны все психофизиологические методы оценки эмоций), или, если угодно, проявлением эмоции[202]533. В этой связи очевидно, что изменение этой – вегетативной – «части» эмоции приводит и к изменению эмоции в целом. Причем данный тезис относится к «чистой» физиологии (в понимании ее И.М. Сеченовым и И.П. Павловым), тогда как нельзя не учитывать и другого существенного момента, связанного с вегетативными реакциями: поскольку вегетативные реакции – есть телесные проявления, то «логично», что пациенты психотерапевта зачастую интерпретируют их как проявление телесного страдания;[203] учитывая же возможность образования вегетативных условных рефлексов, подобные аберрации «картины» являются дополнительным «подкреплением».