Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

Специфическим диагностическим методом «образа тела» является рисунок «мужчины» (или «женщины» – в зависимости от пола пациента) или же «автопортрет» в полный рост484.

Психотерапевтическая техника, призванная устранить неадекватные (хронические) мышечные напряжения, должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, способствовать достаточной релаксации;

· во-вторых, быть функционально адекватной;

· в-третьих, расслаблять хронические мышечные напряжения (как правило, специфичные: плечи, шея и т. п.);

· в-четвертых, быть осмысленной пациентом как осуществление поведения в отношении собственного поведения (для удовлетворения требования «самостоятельности пациента», формирования необходимых доминант и адекватного означивания поведения тела);

· в-пятых, она должна использоваться как практика, то есть естественный жизненный навык, «стиль поведения».

Для реализации всех этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает информацию о состоянии мускулатуры своего пациента.

2) Далее необходимо сформировать у пациента соответствующую композицию элементов «картины» («модуль»[182]): психотерапевт в доступной для пациента форме и максимально наглядно (с приведением примеров и аналогий) излагает пациенту данный психический механизм («мышечное напряжение»). Параллельно он означивает все соответствующие проявления дезадаптации у пациента, укладывающиеся в канву «хронического мышечного напряжения»; все «неясности» и «сомнения», возникающие у пациента, разъясняются самым тщательным образом.

3) Теперь необходимо в традиционном смысле этого слова «мотивировать» пациента на реализацию техники, то есть создать в «схеме» зону некоего «напряжения», «базис»[183]485, который «принудит» пациента действовать в соответствии с предлагаемыми ему инструкциями. Психотерапевт последовательно аргументирует два следующих положения[184]486. Во-первых, «хроническое мышечное напряжение имеется у всех и способствует усилению чувства тревоги, раздражительности, истощает, ведет к нарушению сна, ухудшает состояние здоровья» (отрицательное подкрепление – «страх»). Во-вторых, «расслабление мышц (релаксация), напротив, несовместимо с тревогой и агрессией, оно необходимо для улучшения качества жизни, повышает внутренний тонус и работоспособность, позволяет полноценно отдыхать, улучшает общее самочувствие» (положительное подкрепление, эффект которого, впрочем, будет очевиден только после успешных попыток реализации техники).

4) Наконец, психотерапевтом озвучивается «сущность техники» («инструкция»): «Необходимо избавиться от хронического мышечного напряжения. Этого можно достичь только систематическими упражнениями. Если в каждой мышце создать максимально интенсивное, но кратковременное напряжение, то она вынуждена будет расслабиться вместе с тем хроническим мышечным блоком, который в ней хранится. Следует сформировать “мышечную память” на состояние расслабления и не допускать появления новых мышечных “блоков”».

Второйэтап (освоение упражнения «Напряжение – расслабление»).

1) Изучение всех элементов упражнения.[185]

2) Тренировка упражнения.

Пациент получает задание: сидя на стуле, создать максимальное напряжение в указанном положении. Психотерапевт считает до семи, на счет «семь» необходимо расслабиться. Отдых с концентрацией на телесных (мышцы) ощущениях, фиксируется состояние расслабления. Через две-три минуты упражнение повторяется.

Если напряжение в какой-то из частей тела сохраняется после выполнения упражнения, то необходимо дополнительно выполнить краткосрочное (время в этом случае определяется индивидуально) и максимально интенсивное напряжение этой части тела. Возможны другие модификации упражнения.

Критериями полноценного расслабления являются 1) легкость в теле, 2) желание откинуться назад, 3) глубокий, спонтанный выдох (при необходимости можно рекомендовать сделать дополнительно 2–3 глубоких вдоха).

Третий этап (самостоятельная работа).

Наиболее целесообразно использовать следующую схему: пациент выполняет упражнение пять раз в день по пять подходов в течение пяти дней[186] (в дальнейшем упражнение проводится по необходимости); этого, как правило, оказывается достаточно для устранения избыточных и неадекватных мышечных напряжений, а также для формирования «мышечной памяти» на чувство полноценного расслабления.

Пациент получает бланк для фиксации результатов самостоятельной работы:

В клетках таблицы указывается количество выполненных подходов.

Четвертый этап (самоконтроль).

Четвертый этап представляет собой соединение элементов всех трех предыдущих.

1) Пациент должен следить за состоянием своего мышечного напряжения, самостоятельно определяя моменты перенапряжения. Необходимо увеличивать степень «телесного осознания»: когда, в каких ситуация возникает избыточное напряжение и т. п.

2) Всякий раз, определяя факт неблагополучия (избыточное мышечное напряжение), пациент предпринимает меры к расслаблению – как комплексные, так и частные (на отдельные группы мышц).

3) Пациент использует дополнительные упражнения и практики (лечебная физкультура, гимнастика, самомассаж и т. п.) с целью увеличения степени осознания своего тела, возможности произвольно контролировать напряжение мышц и т. п.

Дополнение

1) «Расслабление через растяжение».

При наличии тех или иных противопоказаний к выполнению упражнения «Напряжение – расслабление», а также дополнительно к нему предлагается техника «Расслабление через растяжение», механизм которой в целом схож с представленным выше. Поскольку же показано, что полноценная мышечная релаксация может быть достигнута через растяжение мышц487, а это менее «агрессивное» воздействие, то в ряде случаев использование этой техники более продуктивно.[187]

Упражнение выполняется в положении лежа (на твердой поверхности) в течение 40–50 минут один раз в день, каждый из элементов выполняется от 5 до 10 раз.

Упражнения выполняются с максимальной концентрацией на возникающих ощущениях напряжения, растяжения и расслабления.

2) «Снятие мышечного напряжения с помощью прямых воздействий».

В случае наличия у пациента хронического и сильно выраженного мышечного напряжения можно дополнить приведенные упражнения и непосредственным физическим воздействием на наиболее проблемные зоны (чаще всего на воротниковую зону, спину, лицо). При этом специально подготовленный помощник психотерапевта (профессиональный массажист) производит релаксационный массаж, чередуя его с упражнениями на внешнее растяжение мышц.

На подобном практическом подходе основано все направление телесно-ориентированной психотерапии.[188]

Примечание

В качестве дополнительных методов, позволяющих добиться не только полноценной мышечной релаксации, но и увеличения пластичности, интеграции телесных функций, могут быть рекомендованы техники пластико-когнитивной терапии[189]488 и терапии танцем[190]489, хотя они и не относятся к «средствам выбора».

2. Дыхание

Г. Селье неоднократно подчеркивал, что стресс сам по себе не является болезненным состоянием, а напротив, служит целям адаптации и выживания490. Однако сказанное относится скорее к миру животных, нежели к цивилизованному человеку; у последнего стрессовую реакцию в подавляющем большинстве случаев следует квалифицировать как неадекватное возбуждение примитивных защитных механизмов: организм активизируется для физической активности (бегство и др.), неприемлемой в условиях социальной регламентации. Конфликт между «картиной» и «схемой» оказывается разрушительным для обеих этих составляющих психики; поскольку же деятельность организма регулируется последней – «схемой» (эффекторная психически опосредованная активность), то указанный конфликт приводит к сбоям в работе физиологических систем организма, те же, в свою очередь, по механизмам обратной связи и в качестве аффекторной психически опосредованной активности оказываются специфическим и весьма многоликим психотравмирующим фактором. Таким образом, замыкается своеобразный «порочный круг», что и побудило Г. Селье к введению понятия «дистресса», который, по выражению автора, «всегда неприятен»[191]491.