Руководство по системной поведенченской психотерапии - Геннадий Аверьянов

Другим признаком, указывающим на «пребывание» пациента в «психическом времени и пространстве» (то есть относительное отсутствие у него перцепции внешних воздействий), может служить определенная рассеянность пациента, он замечает какие-то предметы в кабинете спустя длительное время, говорит: «Откуда это взялось? Я раньше этого здесь не видел» и т. п. Взгляд может быть статичным, звуковые раздражители или не замечаются, или замечаются крайне избирательно. Он может долго просидеть в одном положении, а потом удивиться, что у него затекла какая-то часть тела. Движения не сопровождаются предварительным визуальным контролем. Пациенту может казаться, что прошло гораздо меньше времени, чем отмерили стрелки часов («Уже целый час прошел! Ничего себе!»), или, напротив, больше («Мне уже пора идти? Я так долго у вас сижу!»).

Наконец, еще одним признаком относительного отсутствия у пациента перцепции внешних воздействий является наличие в его высказываниях множества оценочных суждений, относящихся к обстановке (что свидетельствует о выраженности апперцепционной функции), или сама по себе повышенная разговорчивость, болтливость (что свидетельствует об активности «картины»).

Особенностью лиц, страдающих относительным снижением перцепции внешних воздействий, является своего рода повышенная «рассудочность», они «продумывают», «решают», под всякое их действие подведен «логический фундамент» – это так называемые «мыслители», по И.П. Павлову. «Художники» же отличаются особенными «успехами» в перцепции внешних воздействий: они используют необычайно резкие духи, яркую косметику, множество аксессуаров, сложный покрой одежды с вытачками, дополнительными швами и т. п. Однако это не является признаком удовлетворительной перцепции внешних воздействий, скорее здесь отмечается ее ослабление, которое компенсируется интенсивностью модальностей: легче увидеть линию между красным и синим, нежели между ногтем и граничащей с ним кожной складкой.

Склонность пациентов слушать музыку через наушники или делать ее очень громкой, одеваться не по погоде, склонность к острой пище, потребность в какой-то дополнительной стимуляции при сексуальных отношениях – весьма показательные признаки недостаточности перцепции внешних воздействий. Кроме того, характер прикосновений (грубых, резких, «сухих») является достаточно точным критерием. Поиск шумной компании, неспособность переносить одиночество даже незначительное время, необходимость постоянно что-то делать или, напротив, полная пассивность – также относятся к числу значимых признаков. Наконец, интравертированность пациента, равно как и избыточная его экстраверсия, чаще коррелируют со снижением перцепции внешних воздействий, по сравнению с представителями средней части этой шкалы.

Жалобы пациентов, относящиеся к настоящему психическому механизму, можно условно разделить на две группы: во-первых, «постоянное продумывание мыслей», «наплывы мыслей», «прокручивание мыслей», «невозможность не думать», признаки непсихотической дереализации и т. п. и, во-вторых, «невозможность сосредоточить внимание», «рассеянность», «забывчивость» и т. п.

Психотерапевтическая техника, призванная восстановить динамический стереотип перцепции времени и пространства, должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, обеспечивать преобладание перцепции времени над перцепцией «психического времени»;

· во-вторых, быть систематичной;

· в-третьих, быть осмысленной пациентом как осуществление поведения в отношении поведения.

Для реализации этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий:

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает информацию об особенностях поведения перцепции данного пациента.

2) Далее необходимо сформировать в «картине» пациента соответствующий задачам «модуль». Психотерапевт в доступной для пациента форме и максимально наглядно (с приведением примеров и аналогий) излагает пациенту данный психический механизм:[236] «Прошлого уже нет, будущего еще нет, а есть только настоящее, которое следует воспринимать, чтобы быть адекватным миру, для чего следует научиться “переключаться во внешнее”». Здесь также необходимо означить все относящиеся к этому вопросу проявления дезадаптации данного пациента.

3) Теперь необходимо создать в «схеме» пациента соответствующий «базис». Психотерапевт настоятельно аргументирует следующие положения. Во-первых: «Человек воспринимает не настоящее, а виртуальное, он становится неадекватным; игнорируя настоящее, он занят собственными неприятными переживаниями, а потому даже при полном благополучии он будет страдать – испытывать тревогу, страх и т. п.» Во-вторых: «Все негативные события кратковременны, он случаются, проходят, а жизнь двигается дальше, и большую ее часть она относительно нейтральна». В-третьих: «Если освоить технику “переключения во внешнее” и регулярно ее использовать, то жизнь станет настоящей, а не виртуальной, негативные события прошлого не будут нарушать благополучия настоящего и пугать придуманными трагедиями будущего; человек способен обрести реальную точку опору и жить тем, что есть, а не ужасами, которых жаждет его инстинкт самосохранения».

4) Наконец, психотерапевтом озвучивается «сущность техники» («инструкция»): «Необходимо научиться “переключаться во внешнее”, для этого необходимо задействовать сразу три “канала восприятия” (одновременное использование трех из пяти органов чувств); если все они будут заняты, то можно будет “не думать” и жить настоящим».

Второйэтап («Переключение во внешнее»).

1) Первым следует задействовать орган слуха. Пациент получает инструкцию: «Закройте глаза и слушайте звуки вокруг, не ловите их, не вырывайте их из общей массы, а позвольте им пройти вас насквозь: “прийти”, “побыть” с вами и “уйти”». После того как пробное «слушание» закончено, психотерапевт подчеркивает, что подобные или эти же звуки имели место и раньше, но пациент их не слышал, сосредоточившись на продумывании слов, произносимых психотерапевтом, то есть находился «внутри», а не «во внешнем». Кроме того, следует сделать акцент на том, что пациент слышит не звуки сами по себе, а тишину, которую нарушают «привходящие» звуки.

2) Вторыми следует задействовать физические ощущения, однако прежде, учитывая ипохондрическую настроенность пациента, необходимо пояснить, что к «физическим ощущениям» относятся точки контакта тела с физическими предметами. Далее пациент получает инструкцию: «Закройте глаза и ощущайте точки контакта своего тела с физическими предметами».[237] После выполнения этого задания необходимо подчеркнуть, что тело нуждается в тактильных ощущениях, но человек, направляющий свое восприятие «вовнутрь», а не «во внешнее», лишает тело его законного «права».

3) Третьим этапом следует задействовать зрение. Эта часть упражнения, как правило, оказывается наиболее трудной для пациентов, поскольку задача состоит в том, чтобы видеть не предметы, но цветовые и световые пятна. В этой связи целесообразно предварительно обучить пациентов воспринимать цветовые и световые пятна,[238] а лишь затем переходить к комплексному восприятию. Инструкция звучит следующим образом: «Смотрите впереди себя, не пытайтесь узнавать предметы, перед вами только игра света и тени, цветовые пятна, соприкасающиеся друг с другом».

4) После того как все три элемента упражнения опробованы, следует совместить их: сначала по два (телесные ощущения со звуковыми, слышать звуки и видеть свет и цвет), затем одновременно все три элемента упражнения (звук, свет (цвет) и физические ощущения). Если упражнение выполняется правильно, пациент воспринимает эффект от него как своеобразный «провал» в ощущения, где мыслям просто не находится места. Однако же этот эффект возникает не сразу, а через какое-то время. До тех пор пока соответствующий динамический стереотип не сформирован («потухшая доминанта» не приведена в действие), в дело вмешивается сознательный контроль («Слушаю ли я звуки?», «Потерял физические ощущения!» и т. п.), что нарушает целостность перцепции.

Третий этап (самостоятельная работа).

В самостоятельную работу входит освоение навыка перцепции внешних воздействий и формирование соответствующего динамического стереотипа. Поскольку это упражнение, при наличии навыка, не является трудоемким (по сравнению, например, с техникой «напряжение – расслабление») и дает очевидный релаксирующий (а также в ряде случаев и тонизирующий) эффект, сопровождающийся снижением уровня тревожности и повышением настроения, пациенты используют его с удовольствием вне всякой программы. Однако для формирования этого динамического стереотипа необходимы определенные усилия. С этой целью, а так же чтобы структурировать работу, пациент получает бланк для фиксации результатов самостоятельных занятий: