Сахар, вес, давление, холестерин: практическое руководство от эндокринолога - Ольга Деревянко

Помимо недопущения высоких значений сахара, крайне важно избегать гипогликемии, то есть снижения уровня глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л.

Гипогликемия представляет для здоровья угрозу, не уступающую, а иногда превосходящую последствия высокого сахара.

Чувствительность к низкому уровню глюкозы у пациентов с СД разная и зависит от того, какие показатели были у человека в последнее время. Если высокие, то организм, привыкнув к ним, даже при снижении до нормальных цифр ощущает признаки гипогликемии. Поэтому я всегда прошу пациентов по возможности сверять свои физические ощущения с данными глюкометра. Но бывает и наоборот: распознавание гипогликемии затруднено, то есть человек не ощущает никаких симптомов, что опасно из-за риска критического падения уровня глюкозы в крови.

СИМПТОМЫ ГИПОГЛИКЕМИИ

Обычно гипогликемия развивается на фоне приема сахароснижающей терапии. Однако к этому могут приводить не все лекарства. Чаще всего резкое снижение глюкозы возникает из-за применения инсулина и препаратов сульфонилмочевины.

Что же может стать причиной гипогликемии, если вы принимаете эти препараты?

• Пропустили прием пищи или съели слишком мало.

• Неправильно рассчитали дозу инсулина (если вы на инсулинотерапии).

• Была интенсивная физическая нагрузка, а так как после физических упражнений чувствительность к инсулину повышается, то риск гипогликемии выше в течение следующих суток.

• Употребили алкоголь: этиловый спирт подавляет выработку глюкозы из гликогена в печени. Кроме того, в состоянии алкогольного опьянения снижается способность распознавать гипогликемию.

Как правильно купировать гипогликемию?

Чтобы не дать низкому уровню глюкозы навредить организму, при гипогликемии нужно действовать быстро. Существует простой для запоминания алгоритм помощи – «Правило 15»:

• съесть или выпить 15 г быстрых углеводов;

• проверить глюкозу через 15 минут;

• если глюкоза ≤ 3,9 ммоль/л, снова съесть или выпить 15 г углеводов и проверить глюкозу через 15 минут;

• повторять, пока гипогликемия не будет купирована.

Из-за сильного приступа голода и высокого аппетита на фоне гипогликемии у многих возникает желание съесть сразу очень много. С точки зрения физиологии для такой потери самоконтроля есть объективная причина: организм хочет вернуть концентрацию глюкозы обратно к безопасному уровню. Тем не менее употребление чрезмерного количества углеводов приводит к гипергликемии (высокому уровню сахара).

Важно! Сначала купировать гипогликемию по «Правилу 15», а уже потом есть и «подкалывать» инсулин (если человек на инсулинотерапии).

А вот и список того, что можно использовать для купирования гипогликемии. Итак, 15 г быстрых углеводов содержат:

• ½ чашки сока, недиетического сладкого напитка (удобно использовать пакетики сока по 200 мл);

• 3 пакетика с сахаром по 5 г;

• таблетки декстрозы или специальный гель на основе глюкозы (количество углеводов надо смотреть на упаковке).

У некоторых пациентов, уже переживавших однажды гипогликемию, возникает такой сильный страх повторения этого состояния, что поддерживать адекватный контроль глюкозы становится очень сложно. После перенесенной гипогликемии нередко уровень сахара в крови резко подскакивает. Чем это бывает обусловлено?

• Слишком большим количеством принятых углеводов. То есть вы съели чересчур много для купирования гипогликемии. Не пренебрегайте «Правилом 15»!

• Выброс глюкозы печенью – постгипогликемическая гипергликемия. Даже если вы не употребили лишних углеводов, уровень глюкозы в крови может резко повыситься из-за того, что печень отреагировала слишком активным распадом гликогена и выбросом глюкозы в кровь.

При скрытых гипогликемиях человек может просто «не поймать» низкий уровень глюкозы, а видеть только постфактум высокий уровень сахара в крови. Это может приводить к необоснованному увеличению дозы инсулина и усугублению ситуации.

Надеюсь, мне удалось вас убедить, что самоконтроль гликемии действительно важен, а теперь поговорим про то, как именно следить за своими показателями.

Как измерить уровень сахара в крови самостоятельно?

Сегодня это можно сделать двумя способами: глюкометром и с помощью систем непрерывного мониторинга глюкозы.

Глюкометры

Глюкометр – это портативный прибор для домашнего использования. Такое устройство можно купить в любой аптеке. На современном рынке представлено множество разновидностей глюкометров. По принципу работы они подразделяются на фотометрические и электрохимические.

ФОТОМЕТРИЧЕСКИЙ ГЛЮКОМЕТР определяет изменение окраски тест-зоны, возникающее в результате реакции глюкозы с реагентом. В память прибора уже заложена шкала оттенков. Когда в него вставляется тест-полоска, он сравнивает ее цвет со значениями этой шкалы и выдает числовой результат. Фотометрические глюкометры относятся к первому поколению. У них выше погрешность, и они быстрее выходят из строя.

ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЙ ГЛЮКОМЕТР, устройство следующего поколения, измеряет показатели гликемии по величине тока, появляющегося при реакции глюкозы в крови с веществом-реагентом в тест-полоске (амперометрия). Такая технология позволяет минимизировать влияние внешних факторов на результат и получить более точные показания.

Современные приборы могут даже передавать на смартфон данные об уровне глюкозы крови в специальное приложение, чтобы результаты мог удаленно смотреть, например, врач или кто-то из близких.

Наиболее значимой характеристикой глюкометра является его калибровка. Уточните при покупке, откалиброван ли глюкометр по плазме. Таких сегодня большинство. В этом случае, прокалывая палец и получая значение глюкозы на экране, ничего не нужно будет пересчитывать: ориентируемся на те значения, которые прописаны в таблицах выше.

Глюкометры имеют допустимую погрешность в 15–20 %. То есть при реальном сахаре крови 5,0 ммоль/л глюкометр может показать любую цифру в диапазоне от 4,0 до 6,0 ммоль. Чем выше сахар, тем больше разброс. Например, при сахаре крови 15,0 ммоль/л разброс показателей глюкометра может быть от 12,0 до 18,0 ммоль/л. Поэтому результаты на глюкометре никогда не используются для того, чтобы установить диагноз.

Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ)

Помимо глюкометров, которые позволяют оценить сахар в крови в конкретный момент времени, существуют системы непрерывного мониторинга глюкозы. С помощью подкожных датчиков (сенсоров) они измеряют сахар в межклеточной жидкости непрерывно, с частотой раз в 5–15 минут.

Да, этот датчик измеряет глюкозу не в крови, а в межклеточной жидкости – и есть разница между отображаемым значением и реальным уровнем сахара в крови. Глюкоза в межклеточной жидкости меняется в среднем на 8–10 минут медленнее, чем в крови. То есть, если нет резких колебаний сахара, показатели НМГ и глюкозы в крови будут почти одинаковыми. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение при НМГ будет запаздывать.

КАКИЕ БЫВАЮТ СИСТЕМЫ НМГ?

НМГ в «слепом» режиме

Позволяет оценить уровень глюкозы ретроспективно, за период до двух недель уже после удаления датчика. С его помощью можно выявить скрытые, но при этом систематические эпизоды гипо- гипергликемии и по результатам принять решение о коррекции лечения.

НМГ в реальном времени

Отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направление и скорость) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). При достижении пороговых значений прибор издает предупредительный сигнал. Особенно это ценно для пациентов, у которых нарушено распознавание гипогликемии. В период использования таких систем нужно обязательно проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда за ними может следить врач или члены семьи.

Периодически сканируемое/просматриваемое НМГ, или флеш-мониториринг глюкозы (ФМГ)

Отображает данные об уровне глюкозы не автоматически, а только при приближении сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику. ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направление и скорость) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии с помощью глюкометра, но, как доказано, помогают получить больше информации о течении заболевания, индивидуальных особенностях и реакциях организма на разные виды физической активности и пищевые продукты.

Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД любого типа. На международном конгрессе по современным технологиям в лечении сахарного диабета в 2023 году была отдельная пленарная сессия, посвященная использованию таких систем при СД2. Результаты исследований показали,