Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

Эти вопросы терапевт задает пациенту до тех пор, пока не выявит одно или несколько важных убеждений.

Т: Итак, если я правильно понял, вчера поздно вечером, готовясь к занятиям, вы просматривали конспект, и у вас возникла мысль: "Мой конспект никуда не годится!" — и вы сильно огорчились.

П: Правильно.

Т: Мы пока еще не рассмотрели доказательства, чтобы определить, соответствует ли эта мысль действительности. Но я предлагаю вам определить, почему она огорчает вас. Для этого давайте на минуту представим, что вы правы. Что ваш конспект — действительно никуда не годится. Что это означало бы для вас?

П: Что я плохо работала на лекциях.

Т: А если и это тоже правда — что вы плохо работали на лекциях, — что бы это означало для вас?

П: Что я хуже всех остальных студентов.

Т: Ну а если и это правда, что вы действительно хуже всех остальных студентов, что это означало бы для вас?

П: Я ни на что не гожусь. [Я никчемна.] (Глубинное убеждение.)

Применение техники падающей стрелы осложняется, когда пациент в качестве ответа сообщает об эмоции, например: "Это было бы ужасно" или "Я бы сильно волновался". Как в приведенном ниже примере, терапевт мягко указывает на ошибку и побуждает пациента исправить ее. Чтобы предупредить появление негативной реакции пациента на его замечания, терапевт, прежде чем повторить свой вопрос, логически обосновывает необходимость этого, а также меняет форму вопроса.

Например.

Если это правда, что тогда?

Что плохого в том, что…?

Какова наихудшая часть того, что…?

Что это говорит о вас?

В следующем примере терапевт логически обосновывает пациенту необходимость повторения вопросов и варьирует их в ходе применения техники падающей стрелы.

Т: Мне очень важно понять, что огорчает вас больше всего. Если вы будете учиться хуже вашей соседки по комнате и друзей, что это будет означать для вас?

П: Это будет невыносимо…

Т: Значит, вы будете очень огорчены, но что в этом самое плохое?

П: Все будут меня презирать…

Т: Что это означало бы для вас?

П: Я не вынесла бы такого!

Т: Да, это было бы очень неприятно. Но все–таки, что это означало бы для вас, если бы все они вас презирали?

П: Я не знаю. Но это было бы ужасно.

Т: Говорило бы это что–нибудь о вас, если бы они все презирали вас?

П: Конечно. Это означало бы, что я хуже всех, ни на что не годная…

Применение техники падающей стрелы следует заканчивать, выявив важное промежуточное убеждение и/или глубинное убеждение. Критериев, на которые можно ориентироваться, два: настроение пациента резко ухудшается и/или он начинает описывать убеждение теми же самыми или похожими словами.

Т: Что это означало бы, если бы вы были хуже всех?

П: Только то, что я на самом деле хуже всех и никчемная (глубинное убеждение).

5. Следующий способ выявления промежуточных убеждений — поиск общих тем в автоматических мыслях пациента, возникающих в различных ситуациях. Терапевт может спросить проницательного пациента, может ли он сам обнаружить повторяющуюся тему, или же высказать собственное предположение и предложить пациенту оценить его достоверность.

Т: Салли, во многих ситуациях у вас возникают мысли: "Я не смогу", "Это очень сложно", "У меня не получится". Как вы думаете, нет ли у вас убеждения, что вы неспособная или даже никчемная?

П: Да, наверное, я считаю себя никчемной.

6. Иногда достаточно задать пациенту прямой вопрос, чтобы он выявил свое убеждение и сообщил о нем.

Т: Салли, есть ли у вас убеждение, которое касается просьб о помощи?

П: Да, просить о помощи — это показывать свою слабость.

7. Наконец, терапевт может попросить пациента выполнить тест на выявление убеждений, например Шкалу дисфункциональных установок (Wissman & Beck, 1978). Внимательный анализ результатов и тем, которые повторяются при ответах, может пролить свет на проблемные убеждения пациента. Применение таких тестов — полезное дополнение к техникам, описанным выше.

Итак, терапевт может выявить убеждения, как промежуточные, так и глубинные, следующими способами.

1. Поиск убеждения в высказанной пациентом автоматической мысли.

2. Предложение пациенту условной части (Если…) предположения и просьба закончить его.

3. Прямой вопрос о наличии у пациента правила.

4. Применение техники падающей стрелы.

5. Выявление общих тем в автоматических мыслях пациента.

6. Вопрос пациенту: что, по его мнению, представляет собой его убеждение?

7. Анализ ответов пациента на вопросы опросника, выявляющего убеждения.

СЛЕДУЕТ ЛИ ИЗМЕНЯТЬ УБЕЖДЕНИЕ

Выявив убеждение, терапевт определяет, является оно центральным или периферическим. Чтобы терапия оказалась успешной, в большинстве случаев следует сосредоточиться на работе с самыми важными промежуточными убеждениями (Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986). Па работу же с убеждениями, не имеющими прямого отношения к актуальным трудностям пациента, или такими, которым он не доверяет полностью, не следует тратить много времени.

Т: Похоже, вы верите, что окружающие отвергают вас, когда вам что–то удается.

П: Думаю, да.

Т: Насколько вы доверяете данному суждению?

П: Не очень сильно, может быть, на 20%.

Т: В таком случае, нам, наверное, не стоит углубляться в эту тему. Давайте вернемся к обсуждению предыдущей.

Выявив важное промежуточное убеждение, терапевт выбирает, сообщу ли пациенту напрямую о его наличии, и если да, го представить ли это убеждение как требующее немедленной работы или как такое, работу над которым можно начать позднее. Чтобы принять решение, терапевт задает себе следующие вопросы.

• В чем заключается данное убеждение?

• Насколько твердо пациент доверяет ему?

• Если твердо, то как велико влияние этого убеждения на жизнь пациента?

• Если влияние ярко выражено, необходимо ли начинать работу над этим убеждением немедленно?

• Готов ли пациент к работе над этим убеждением? Способен ли пациент оценить это убеждение с достаточной объективностью

• Достаточно ли осталось времени на сегодняшней сессии, чтобы начать работу над этим убеждением? Можно ли совместить работу над данным убеждением с рассмотрением оставшихся пунктов повестки дня, или пациент согласится изменить график работы, чтобы выделить достаточно времени на работу с этим убеждением?

Прежде чем начинать процесс изменения убеждений пациента, необходимо убедиться в том, что его состояние несколько улучшилось и он научился выявлять и изменять