Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

Если бы в подобной ситуации оказался ________________ (имя друга) и у него были подобные мысли, что я мог бы сказать ему?

Рис. 9.2. Бланк для работы с дисфункциональными автоматическими мыслями (РДМ). Copyright 1995 by Judit S. Beck, Ph. D.

Т: А теперь давайте попробуем перенести часть того, о чем мы только что говорили, в бланк РДМ. Какое когнитивное искажение вы допустили?

П: Предсказание будущего.

Т: Правильно. Можете записать это сверху в четвертой колонке, которая называется "Адаптивный ответ". Прочитайте указания по заполнению этой колонки — видите, записывать тип искажения не обязательно.

П: Вижу.

Т: Теперь с помощью вопросов, приведенных внизу рабочего бланка, попробуйте сформулировать адаптивные ответы и записать их в четвертой колонке. Это те же самые вопросы, на которые вы только что отвечали устно.

П: Да.

Т: Вначале мы разобрали доказательства, и к какому выводу вы пришли?

П: Что на самом деле я не знаю, хочет ли Боб пойти со мной погулять. И что он относится ко мне по–дружески.

Т: Отлично! Запишите эти два ответа в пятой колонке….Насколько вы верите в каждое из этих утверждений?

П: Довольно твердо: примерно на 90%.

Т: Очень хорошо. Запишите эту цифру около каждого утверждения….Затем, как вы помните, мы говорили о последствиях. Каковы наихудший, наилучший и самый реалистичный варианты развития событий? (Пациентка продолжает записывать адаптивные ответы и степень своей веры в правдивость каждого утверждения.) Хорошо. Теперь давайте взглянем на последнюю колонку. Насколько вы сейчас верите в свою автоматическую мысль?

П: Где–то на 50%.

Т: И как вы сейчас себя чувствуете?

П: Мне уже не так грустно. Но тревоги больше.

Т: Значит, запишите в последней колонке: "Авт. мысль" и рядом — Теперь отметьте "Грусть" и оцените степень ее интенсивности.

П: (Выполняет это задание.)

Т: А теперь, наверное, нам следует поискать мысль, которая заставляет вас испытывать тревогу.

Затем терапевт может предложить пациенту потренироваться в работе бланком РДМ на примере другой автоматической мысли, определить совместно с пациентом домашнее задание, включающее работу с бланком, или перейти к следующему вопросу повестки дня.

Некоторые пациенты с готовностью начинают применять бланк РДМ и постоянно используют его, сталкиваясь с негативными эмоциями. Другим может понадобиться примерно такой разговор с терапевтом.

Т: Салли, похоже, что наша совместная работа с бланком РДМ [на данной сессии] была ненапрасной. Интенсивность грусти у вас снизилась с 75 до 50%!

П: Да.

Т: Как вы думаете, может ли бланк РДМ пригодиться вам в дальнейшем?

П: Думаю, да.

Т: Вы уже научились оценивать свои автоматические мысли и отвечать на них. Но многие люди гораздо эффективнее выполняют эту работу в письменном виде. Что вы думаете по этому поводу?

П: Наверное, надо попробовать.

Т: Поработаете с этой методикой в качестве домашнего задания?

П: Хорошо.

Т: Знаете, когда я замечаю, что принимаю что–то очень близко к сердцу, я сам берусь за бланк РДМ. Я понял, что мне лучше выполнять эту работу письменно, а не мысленно. Но никому из нас заранее не известно, окажется ли это так же и для вас. Поэтому согласны ли вы провести эксперимент? Как минимум один раз на следующей неделе вы должны найти адаптивный ответ на автоматическую мысль — мысленно. Обратите внимание, как изменится ваше настроение. Затем достаньте бланк РДМ и изложите все на бумаге. Снова обратите внимание, улучшится ли ваше самочувствие. Вы согласны?

П: Да.

Т: Насколько вероятно то, что вы проведете такой эксперимент?

П: Я сделаю это.

Терапевт предлагает пациентке провести эксперимент, чтобы укрепить ее мотивацию к использованию бланка РДМ. Если на следующую сессию девушка принесет правильно заполненный бланк (благодаря работе с которым ее настроение улучшилось), терапевту не нужно будет еще больше повышать се мотивацию. Если же она не заполнит бланк РДМ, сделает это неправильно или ее настроение не улучшится, терапевт попытается определить, почему возникли трудности, и будет действовать в соответствии с полученными сведениями. В некоторых случаях следует внести практические предложения.

П: Мне кажется, что на занятиях у меня появится много автоматических мыслей. Но тогда я не смогу сразу заполнить бланк…

Т: Это действительно так. А что если вы попробуете заранее предугадать типичные негативные мысли и заполнить бланк РДМ перед началом занятий? Или, может быть, вам стоит лишь кратко записать свои автоматические мысли, когда они возникнут во время уроков, а позднее преобразовать свои заметки в бланк РДМ. Что вам нравится больше?

П: Наверное, я попробую заполнить бланк заранее, и тогда я не стану так сильно нервничать. Но я же не ношу бланк постоянно с собой.

Т: Некоторые мои пациенты держат его в своем бумажнике или сумке. Может быть, это подойдет и вам?

П: Да. Но остается проблема — где мне заполнять его. Я же не хочу делать это у всех на виду.

Т: Вам придется проявить изобретательность. Можно заполнить его, сидя за своим письменным столом, или в автомобиле, или даже в ванной. Попробуйте что–нибудь придумать! А если у вас возникнут трудности или вы по–прежнему будете беспокоиться о том, чтобы ваш бланк не увидели окружающие, мы подробнее поговорим об этом в следующий раз.

Если на следующей сессии пациент снова жалуется на беспокойство, связанное с заполнением бланка РДМ, терапевт выявляет сопутствующие автоматические мысли и представления пациента. Последний может опасаться, что его заполненный бланк увидят окружающие, испытывать чувство безнадежности, нежелание прилагать усилия, необходимые для улучшения своего состояния, или другие дисфункциональные идеи, которые препятствуют эффективному использованию бланка РДМ.

КОГДА БЛАНК РДМ НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВЕН

Как и с любыми другими техниками когнитивной терапии, не следует преувеличивать эффективность бланка РДМ. В какой–то момент большинство пациентов отмечают, что заполнение бланка не принесло ощутимого облегчения. Подчеркивая не только общую пользу работы с бланком, но и возможность возникновения подобных "тупиковых ситуаций" (каждую из которых можно рассматривать как шанс продолжить обучение и углубить свои навыки), терапевт предотвращает появление у пациента самообвинительных автоматических мыслей, а также негативных автоматических мыслей, касающихся терапии в целом, терапевта или работы с бланком РДМ.

В некоторых случаях пациенту следует привести объяснения, почему работа с бланком РДМ оказалась неэффективной. Как описано в предыдущей главе, оценивание автоматических мыслей (с помощью бланка или другим способом) может быть менее эффективным, чем ожидается, в следующих случаях.

• Если пациенту пока не удается адаптивно отвечать на свои автоматические