Реанимация. Истории на грани жизни и смерти - Мэтт Морган

книгу, ваше тело каждый час теряет около 70 миллилитров жидкости из-за дыхания, производства мочи и потоотделения. Если вы читаете ее на отдыхе, лежа на пляже или у бассейна, вы теряете в два раза больше. Если бы я вскрыл вам живот и больше ничего не делал, то за час вы потеряли бы более 400 миллилитров жидкости только за счет испарения. И это без потери крови в ходе хирургических манипуляций. Когда человек находится в критическом состоянии, тонкая оболочка кровеносных сосудов и органов разрушается, из-за чего жидкость начинает просачиваться, приводя к отеку лица, рук и даже кишечника. Мы восполняем эти потери с помощью внутривенных вливаний тщательно вымеренного количества жидкости, следя за состоянием пациента по мониторам.

Тело человека каждый час теряет около 70 миллилитров жидкости из-за дыхания, производства мочи и потоотделения.

Вторая опасность лапаротомии — это инфекция. При вскрытии стерильных участков тела туда всегда попадают микробы. Так происходит даже в стерильной, казалось бы, среде операционной. Настоящей стерильности практически невозможно добиться: даже если убить 99,9 % микробов, останутся миллионы. При некоторых заболеваниях, например перфорации кишечника, кишечное содержимое разливается по брюшной полости, приводя к тяжелой инфекции. Часто это полимикробные инфекции, вызываемые смесью различных организмов из фекалий, включая грибки.

Третья опасность, с которой сталкиваются пациенты во время восстановления после операции, самая большая. Именно из-за нее десять лет назад Дени оказалась в критическом состоянии после лапаротомии. Механизм человеческого дыхания опирается на стабильную абдоминальную мускулатуру, подвижную сильную диафрагму и способность кашлять. После рассечения брюшной стенки при лапаротомии мышцы оказываются разрезаны, диафрагма становится малоподвижной из-за боли, а кашель затрудняется. Мы стараемся сократить вероятность проблем с дыханием, применяя стратегии облегчения боли, включая эпидуральную анестезию и помпы с обезболивающими препаратами. Однако у всех этих вмешательств есть свои риски. Тяжелая инфекция Дени означала, что риски введения эпидуральной анестезии в позвоночник были слишком велики. Из-за этого в первые десять часов после операции ее дыхание было затрудненным, болезненным и неэффективным. Ей пришлось провести три дня на аппарате искусственной вентиляции легких, чтобы у ее тела было время восстановиться.

Заболевание Дени было настолько тяжелым, что простое устранение обструкций и спаек было невозможно. Вместо этого хирургу пришлось физически удалить большую часть кишечника Дени. Из первоначальных 5 метров у нее осталось всего 20 сантиметров кишечника. Этого было недостаточно. Кишечник не только извлекает жидкость и энергию из пищи, но также играет ключевую роль во всасывании витаминов и минералов. Имея кишечник длиной всего 20 сантиметров, Дени не могла усваивать достаточно калорий, питательных веществ, витаминов и жидкости. Если бы все это произошло 30 лет назад, Дени бы стала постепенно угасать и в итоге умерла бы. Но когда она заболела за десять лет до нашей встречи, ей могли кое-что предложить: ее жизнь была спасена благодаря введению питательных веществ напрямую в кровь.

Идеальной стерильности невозможно добиться: даже если убить 99,9 % микробов, останутся миллионы.

Полное парентальное питание было впервые использовано в 1969 году врачами, лечившими новорожденных с раком кишечника. Это жидкость, содержащая все основные элементы сбалансированной диеты в их самой основной форме. Кишечник Дени был недостаточно длинным, чтобы усвоить самые простые строительные блоки жизни, поэтому требовался альтернативный маршрут. Теперь питательные вещества не проходили через желудочно-кишечный тракт пациентки, а вводились ей непосредственно в кровоток.

Полное парентальное питание с его высоким содержанием жиров и соли нельзя просто ввести в вены на руке. Его необходимо доставлять пациенту через большие центральные вены. Со всеми его сахарами, белками и жирами парентальное питание является идеальной средой для роста микроорганизмов, поэтому мы используем защитную систему кожи и прокладываем специальные пластиковые трубки частично под поверхностью тела, прежде чем углубить их в кровеносные сосуды. Пластиковые трубки постоянно остаются в теле, позволяя пациентам самостоятельно вводить себе жидкое питание в домашних условиях. При осторожном обращении с открытыми концами этих трубок вероятность развития инфекции сводится к минимуму.

Я встретил Дени через десять лет после ее первого приема пищи через кровь, а не рот. В то время как я потерял счет ресторанам, в которых с удовольствием ел, у Дени такой проблемы не было: ноль легко запомнить. Хотя она могла пробовать еду в небольших количествах, у нее уже десять лет не было полноценного приема пищи. Это кажется мне удивительным и пугающим одновременно. Когда медицина решает одну проблему, она создает другую.

В то время как другие пациенты часто жаловались на качество больничной пищи, Дени сказала, что отдала бы что угодно, лишь бы просто поесть этой ужасной еды. Потребление, покупка и приготовление пищи занимает важнейшее место в нашей повседневной жизни. На этой неделе я ел оливки на вечеринке, купил попкорн в кинотеатре и разрезал именинный торт своей дочери, которой исполнилось девять. Ничто из этого не было прямо направлено на питание организма: скорее, эта еда была частью человеческого опыта, что никогда нельзя будет сказать о парентальном питании. Однако Дени, сильная, независимая и вдохновляющая женщина, не позволила поставить на своей жизни крест. Она храбро присоединялась к своим друзьям в ресторанах и на вечеринках, предварительно закупив жевательные резинки с разными вкусами, чтобы они соответствовали настроению и поданному блюду. Она носит помпу с питательной смесью в дорогой дизайнерской сумке и не стесняется показывать свои шрамы в такие редкие в Великобритании жаркие дни.

Когда мы встретились, Дени с тяжелой инфекцией доставили в то же отделение реанимации, где десять лет назад она восстанавливалась после операции. Мы боялись, что у нее в брюшной полости произошла катастрофа, усугубленная препаратами, которые она до сих пор принимала, чтобы держать болезнь Крона в ремиссии. Мы сосредоточили свое внимание на пластиковых трубках, находившихся в ее теле дольше, чем на тот момент прожила на свете моя дочь. Мы сделали трудный, но необходимый шаг и удалили трубку как потенциальный источник инфекции. Мы не были уверены, что поступаем правильно, но, к счастью, принятое нами решение оказалось верным. Пластиковая трубка, которая поддерживала жизнь Дени, чуть не убила ее: там стали размножаться бактерии и грибки, прекрасно чувствовавшие себя в пище, необходимой пациентке для жизни. После уже второго трехдневного пребывания в отделении реанимации Дени пришла в норму. Прежде чем она отправилась домой, ей установили новую трубку, и вскоре помпа с питательной смесью снова оказалась в ее кожаной сумке.

Всего 40 лет назад у пациентов после операции на брюшной полости шансы выжить были в два раза ниже.

В отделении реанимации и интенсивной терапии мы регулярно работаем с пациентами, имеющими проблемы с