Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

для выявления сердечно-легочной недостаточности, причина одышки, по крайней мере частично, заключается в снижении жизненной емкости легких из-за ограничения расширения грудной клетки вследствие боли или увеличения мышечного напряжения передней зубчатой мышцы, если последняя поражена миофасциальными триггерными точками.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, вносят определенный вклад в возникновение и распространение боли при инфаркте миокарда. После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудных мышцах и передней зубчатой мышце на левой стороне, интенсивность боли снижалась [42].

Боль редко усиливается при движении в плечевом суставе, но может возникать при грубой попытке сильно оттянуть лопатку. Плечелопаточный ритм может прерываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в передней зубчатой мышце.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в передней зубчатой мышце, могут активироваться при растяжении мышцы во время чрезмерно быстрого или продолжительного бега, толкании или подъеме тяжестей над головой, при сильном кашле на фоне респираторного заболевания. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, особенно чувствительны к различного рода торсионным (вращательным) стрессам, например, когда шофер начинает быстро и мощно вращать рулевое колесо без гидравлического усилителя, чтобы избежать (или сделать попытку избежать) столкновения с препятствием или встречным автомобилем или когда грудная клетка резко поворачивается, в то время как рука прочно фиксирована. Вероятность появления и активации миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце повышается при сильном возбуждении [49].

Казалось бы, больные, страдающие эмфиземой, не предрасположены к появлению миофасциальных триггерных точек, но те все же возникают в результате чрезмерного расширения грудной клетки, ведущему к растяжению передней зубчатой мышцы и препятствующему ее нахождению в укороченном состоянии даже в течение короткого времени.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Поза «округлых плеч» и «крыловидность» лопатки, при которой верхний и позвоночный края лопатки выступают на стороне поражения вследствие существования миофасциальных триггерных точек, являются результатом отведения и ротации лопатки напряженными мышечными волокнами передней зубчатой мышцы. Отстояние лопатки хорошо видно со спины (лопатка торчит, как крыло птицы). Спереди, в положении больного стоя или сидя, отмечается округление плеча с одной стороны, как при наличии активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце с одной стороны, хотя для последней более характерно двустороннее поражение. У некоторых больных может наблюдаться «крыловидность» лопатки из-за угнетения миофасциальной триггерной точкой передней зубчатой мышцы и освобождения ее антагонистов.

Врач должен тестировать подвижность грудной клетки больного во время акта дыхания. Активные миофасциальные триггерные точки передней зубчатой мышцы сдерживают расширение нижней апертуры грудной клетки. При вдохе может расширяться верхняя апертура грудной клетки, но измерение окружности грудной клетки по нижнему краю реберной дуги показывает явное недостаточное ее расширение. После инактивации миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце минимальная окружность нижнего отдела грудной клетки уменьшается, а максимальная — увеличивается, в результате чего заметно возрастает жизненная емкость и уменьшается боль при дыхании и диспноэ. Вместе с тем у больных, страдающих «воздушным голодом», характеризующимся быстрым, поверхностным дыханием, дыхательный цикл обычно возвращается к норме (нормализуется глубина дыхания) тогда, когда все активные миофасциальные триггерные точки передней зубчатой мышцы будут инактивированными [49].

До начала лечения по поводу миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубчатой мышце, у больного, скорее всего, будут перегружаться дополнительные дыхательные мышцы, участвующие в акте дыхания, диафрагма же будет функционировать недостаточно. Нарушение дыхательной функции диафрагмы и уменьшение расширения нижней апертуры грудной клетки, по-видимому, представляет собой рефлекторное угнетение дыхательных движений, поскольку передняя зубчатая мышца в норме является дополнительной дыхательной мышцей, которая задействуется при повышении дыхательных потребностей скорее, чем «первичные» дыхательные мышцы.

Тестировать переднюю зубчатую мышцу на ограничение объема подвижности грудной клетки можно, если больной находится в таком же положении, как при выполнении лечебных процедур охлаждения и последующего растягивания (см. рис. 4,а). Когда локоть больного смещен кзади и опущен за край процедурного стола, положение лопатки определяется при помощи пальпации. Приведение лопатки может оказаться ограниченным миофасциальными триггерными точками, а пациент, вполне вероятно, ощущает боль в конце соответствующего движения в отличие от большего и более свободного объема подвижности в противоположной, непораженной стороне тела.

Врач должен стоять позади больного и контролировать ритмичность подвижности в плечевом суставе, в то время как больной выполняет сгибание и приведение руки. Несмотря на то что величина объема подвижности верхней конечности может соответствовать норме, плечелопаточный ритм и мышечное равновесие могут быть нарушенными вследствие присутствия миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце.

Kendall и соавт. [30] подробно описали и проиллюстрировали способы тестирования слабости передней зубчатой мышцы. Вместе с тем слабость этой мышцы является не столь достоверным показателем наличия миофасциальных триггерных точек, как повышенное мышечное напряжение, укорочение и болезненное ограничение объема подвижности. Если миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, достаточно активны, то произвольная максимальная попытка движения может вызывать боль, особенно если мышца находится в состоянии укорочения.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ (рис. 46.3)

Рис. 46.3. Пальпация триггерной точки, расположенной в правой передней зубчатой мышце на уровне VI ребра, непосредственно кпереди от среднеподмышечной линии.

Миофасциальные триггерные точки в передней зубчатой мышце обычно располагаются в подкожной порции мышцы, по средней подмышечной линии, на уровне соска, над V и VI ребрами [50]. Но иногда выше либо ниже, как было показано Webber [52]. Для проведения обследования больного укладывают вполоборота на здоровом боку с частично разогнутой рукой (см. рис. 46.3). Когда врач разгибает руку больного, заводя ее за спину, чтобы привести лопатку для выполнения пальпации и обнаружения миофасциальных триггерных точек, средняя подмышечная линия, проецируемая вниз грудной клетки, пересекает переднюю подмышечную складку. Поверхностная пальпация напротив подлежащих ребер помогает найти в этом месте уплотненный узел, располагающийся внутри самой мышцы, и узел в подкожной клетчатке. Надавливание на этот узел вызывает сильную боль. Щипковая пальпация в том месте, где отмечается резко выраженная болезненность, может вызвать локальную судорожную реакцию.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов при поражении передней зубчатой мышцей не наблюдалось. Однако два из трех шейных корешков, формирующих длинный грудной нерв, прободающий среднюю лестничную мышцу [6, 14], могут потенциально быть сдавлены при поражении ее активными миофасциальными триггерными точками. В результате этого может пострадать иннервация передней зубчатой мышцы.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике проявлений миофасциальных триггерных точек, находящихся в передней зубчатой мышце, следует учитывать следующие состояния: реберный хондрит, межреберное сдавление нерва, поражения корешков на уровне С7—С8 и опоясывающий герпес.

Боль в области груди как часть болезненных ощущений в передней зубчатой мышце необходимо дифференцировать от перелома ребра и миофасциальных триггерных