Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

если мобилизационные маневры неэффективны, специалист, искусный в лечении миофасциальных триггерных точек и имеющий в своем распоряжении соответствующее оборудование и оснащение, может рассмотреть возможность обкалывания миофасциальных триггерных точек диафрагмы, расположенных в местах прикрепления. Вместе с тем точно локализовать миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, очень трудно из-за анатомических особенностей этой мышцы. Способ обкалывания миофасциальных ТТ в местах прикрепления диафрагмы по реберному краю сходен с таковым, используемым при проведении игольчатого ЭМГ-исследования активности двигательной единицы диафрагмы, который был прекрасно проиллюстрирован и описан Saadeh и соавт. [40] и Bolton и соавт. [7]. Действительно, самый безопасный способ обкалывания миофасциальных триггерных точек в указанном месте заключается в применении очень тонких и прочных подкожных игл, используемых при ЭМГ; локализацию ТТ в мышце подтверждают ЭМГ-мониторированием. Обкалывание осуществляют растворами новокаина или лидокаина, вводимыми в диафрагмальную мышцу, что определяется благодаря активности мышцы во время вдоха.

Следует помнить, что способ обкалывания, подобный рассмотренному выше, может быть применен только для миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления диафрагмы. Зона концевой пластинки, где располагаются центральные миофасциальные триггерные точки, представляет собой подковообразную линию, проходящую посередине между периферическим концом каждого волокна и его прикреплением к сухожильному центру диафрагмы (см. рис. 2.10, в). Поэтому подреберное обкалывание ботулиническим токсином А является бесполезным и в высшей степени рискованным.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 45.14)

Рис. 45.14. Способ саморастягивания диафрагмы. Растягивание диафрагмы осуществляют в положении лежа на спине, с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, чтобы расслабить мышцы живота. Больной заводит согнутые пальцы под нижние ребра на пораженной стороне, а затем, расслабляясь, делает глубокий вдох. Во время медленного выдоха пальцы следуют за движениями диафрагмы, смещаясь внутрь, под ребра, а затем оказывая направленную вверх тракцию за ребра для освобождения от напряжения мышц грудной клетки. Эта процедура помогает также освобождению нижних межреберных мышц от триггерных точек.

У больных с миофасциальными триггерными точками в межреберных мышцах и, в частности, у тех, кто страдает от миофасциальных ТТ, расположенных в диафрагме, вполне вероятно, парадоксальное дыхание, которое может быть как причиной появления и длительного существования миофасциальных триггерных точек в названных мышцах, так и следствием этого. Для полного выздоровления и достижения нормальной дыхательной функции очень важно обучить этих больных нормальному координированному дыханию (см. разд. 4 настоящей главы, гл.20, разд. 14 и рис. 20.15 и 20.16). В одном исследовании показано, что поверхностной ЭМГ-обратной связи только из мышц верхней части грудной клетки, обеспечивающих вдох, для этого недостаточно [26]. Обучение нормальному дыханию становится эффективным, когда искусный врач комбинирует тактильный мониторинг с соответствующей вербальной обратной связью. Врач должен объяснить пациенту механику нормального латерального движения нижних ребер.

Правильная осанка облегчает нормальное, координированное дыхание. Переднее положение головы, сутулость нужно исправлять. Больной должен получить практические рекомендации, чтобы добиться правильного положения тела и осанки и сохранить их (см. гл. 41, разд. В).

Если миофасциальные триггерные точки обнаруживают в нижних межреберных мышцах и/или диафрагме на одной стороне, в качестве самолечения может быть применен способ освобождения, изображенный на рис. 45.14. Максимальный подъем диафрагмы достигается в положении больного на спине, при полном выдохе и сокращении мышц живота. Диафрагма вследствие реципрокного торможения, обеспечиваемого произвольным сокращением мышц живота, устанавливается в положение пассивного максимального растягивания. Значение положения тела подчеркивается исследованием Wanke и соавт. [49], которые, проведя ЭМГ-исследования, установили, что для вдоха требовалась большая активность мышц, обеспечивающих вдох, если испытуемый находился в положении лежа на спине, по сравнению с таковой у индивида, находящегося в вертикальном положении.

Это помогает объяснить клиническое наблюдение, что при респираторном дистрессе пациенты более комфортно чувствуют себя в почти вертикальном положении.

Если пациент страдает от хронического кашля, то освобождение от миофасциальных ТТ в дыхательных мышцах не может быть достигнуто до излечения от кашля. Если источник приступа кашля не может быть устранен, больного можно научить подавлять кашель и освобождаться от мокроты, скапливающейся в дыхательных путях; при необходимости назначают соответствующие препараты.

Появлению миофасциальных триггерных точек в межреберных мышцах и их длительному существованию способствует ограничение подвижности ребер. Не следует использовать повязки на грудной клетке дольше, чем это необходимо. Если это возможно, повязку на грудную клетку нужно снимать хотя бы на 5 мин приблизительно через каждые 3 ч, чтобы обеспечить возможность восстановления функции межреберных мышц.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 17, Fig. 1.16).

2. Ainsworth DM: Respiratory muscle recruitment during exercise. Chapter 14. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 171–180 (p. 178).

3. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 458–471).

4. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 409–426).

5. Bishop BP: The abdominal muscles. Chapter 4. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 35–46 (pp. 35–37).

6. Blumer I: Chest pain and intercostal spasm (Letter). Hosp Pract 24(5A):13, 1989.

7. Bolton CF, Grand’Maison F, Parkes A, et al.: Needle electromyography of the diaphragm. Muscle Nerve 25:678–681, 1992.

8. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145, (p. 1133).

9. Brendbo K, Dahl HA, Teig E, et al.: The human posterior cricoarytenoid (PCA) muscle and diaphragm. Acta Otolaryngol 102:474–481, 1986.

10. Calabro, JJ, Jeghers H, Miller KA, et al.: Classification of anterior chest wall syndromes. JAMA 243(14):1420–1421, 1980.

11. Campbell EJ: Accessory muscles. Chapter 9. In: The Respiratory Muscles. Ed. 2. Edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (pp. 181–195).

12. Capps JA: An Experimental and Clinical Study of Pain in the Pleura, Pericardium and Peritoneum. The MacMillan Company, New York, 1932 (see pp. 69–99).

13. Chen SM, Chen JT, Wu YC, et al.: Myofascial trigger points in intercostal muscles secondary to herpes zoster infection to the intercostal nerve (Abstract). Arch Phys Med Rehabil 77:961, 1996.

14. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 357, Fig.5-25 and p. 358, Fig. 5-27).

15. Ibid. (pp. 476–477).

16. Ibid.