Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

стимуляции эти волокна в первую очередь поворачивают нижний угол лопатки кпереди [18]. Поскольку зубчатая мышца сокращается, чтобы сдвигать лопатку кнаружи вокруг стенки грудной клетки, смешение ее ограничивается нижними волокнами трапециевидной мышцы (чтобы поддержать положение дельтовидной бугристости плечевой кости, которая становится осью ротации) [27а].

Передняя зубчатая мышца неактивна во время свободного и ненапряженного подъема верхней конечности до тех пор, пока угол подъема не достигнет величины около 30°. В такой ситуации проявляют активность средняя часть трапециевидной мышцы, ромбовидная мышца и верхняя треть большой грудной мышцы [18, 40]. Нижняя, треугольная группа мышечных волокон передней грудной мышцы электромиографически более активна, чем средняя часть трапециевидной мышцы во время сгибания руки, и, наоборот, ее активность меньше при отведении руки [9]. Частично, из-за миграции мгновенного центра ротации лопатки [7] во время подъема руки в плечевом суставе, самая нижняя, треугольная группа волокон передней зубчатой мышцы (благодаря стабилизации, обеспечиваемой нижними волокнами трапециевидной мышцы), продолжает удерживать эффективный уровень верхней конечности для ротации. Этот механический прогресс становится заметным, когда подъем ключицы останавливается при величине угла подъема руки около 140°, а остальная подвижность во многом зависит от возросшей подвижности акромиально-ключичного сочленения [7].

2. Благодаря отведению лопатки передняя зубчатая мышца растягивает плечевой пояс так, как это происходит при напряжении мышцы в попытке толкнуть предмет вперед [14, 26, 49]. Это описывают также как латеральную подвижность [46]. Следовательно, данная мышца помогает стабилизировать лопатку против задней стенки грудной клетки при попытке толкать что-либо вперед.

3. Она помогает поднимать лопатку. При стимуляции только средней части (два плоских листка из мышечных волокон) приподнимается акромион лопатки [18]. Средняя часть соучаствует в подъеме лопатки и активируется при подъеме выпрямленной руки [24].

4. Передняя зубчатая мышца удерживает наружный край лопатки напротив стенки грудной клетки [26, 30].

5. Благодаря фиксации верхней конечности передняя зубчатая мышца смешает грудную клетку кзади во время отталкивания предмета вверх [30] или при отталкивании руками от стены.

6. Самые нижние волокна низводят лопатку [26, 30, 46], однако ни стимуляция, ни ЭМГ-исследования [9] не поддерживают эту точку зрения. Эта функция мышцы является в какой-то степени сомнительной.

7. Были выполнены оригинальные исследования по стимуляции и проведены клинические наблюдения у лиц с патологией мышц; установлено, что передняя зубчатая мышца функционировала, чтобы поддерживать форсированный вдох [18]. Такое заключение было поддержано другими авторами [8, 30]. Однако деятельность мышцы во время вдоха не была подтверждена ЭМГ-исследованиями на здоровых добровольцах [9]. Клинически она содействует вдоху в экстремальных или аномальных ситуациях и считается «дополнительной» мышцей вдоха [17а].

8. Активность двигательной единицы передней зубчатой мышцы НЕ является необходимой для удержания плечевого сустава против силы тяжести [9], как было заявлено ранее [24]. Электромиографическое мониторирование передней зубчатой мышцы во время симулированного вождения автомобиля показало выраженную активность почти во всех случаях, когда вершина рулевого колеса была повернута в противоположную сторону [28]. При мониторировании передней зубчатой мышцы во время плавания вольным стилем установлено, что во время наиболее выраженной фазы удара руки о воду у пловцов с болезненными суставами [44] ЭМГ-активность мышцы составляла менее половины таковой у пловцов с безболезненными плечевыми суставами.

ЭМГ-записи активности передней зубчатой мышцы, выполненные при помощи тонких проволочных электродов, в момент броска бейсбольного мяча из-под руки [23] показали, что у лиц с хронической передней нестабильностью плечевого сустава активность была заметно снижена по сравнению с таковой у лиц с безболезненными суставами. Авторы [23] пришли к выводу, что вследствие нарушения нейромышечного равновесия, подтверждаемого снижением активности передней зубчатой мышцы, может уменьшаться растягивание лопатки, в результате чего суставная ямка лопатки остается позади согнутой вперед верхней конечности во время поздней фазы подбрасывания мяча. Они утверждали, что в случае нарушения устойчивого положения лопатки увеличивается переднее расслабление мышц вследствие сильной нагрузки, оказываемой головкой плечевой кости на переднюю часть гленоидальной губы и капсулу сустава. Авторы [23] не объясняли, что вызывало нарушение нейромышечного равновесия и не обследовали пациентов на наличие миофасциальных триггерных точек как возможного этиологического фактора в происхождении боли или нарушении функции суставов плечевого пояса.

Электромиографический мониторинг активности передней зубчатой мышцы во время занятий 13 видами спорта у здоровых испытуемых показал, что уровень активности двигательной единицы колебался от легкого до умеренного при почти одинаковой интенсивности с обеих сторон [11].

У теннисистов передняя зубчатая мышца заслуживает особого внимания. Ее активность крайне важна при выполнении каждого из трех теннисных ударов [43].

Это в равной степени важно и тогда, когда мяч быстро посылает и здоровый игрок. Она была наиболее активной из пяти мышц у четырех обследованных питчеров и ее ЭМГ-активность достигала 225 % таковой, записанной во время максимального мануального теста [27]. Сходный анализ, проведенный у пловцов вольным стилем и стилем баттерфляй, показал, что передняя зубчатая мышца активна прежде всего во время фазы удара руки о воду [35].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

К мышцам-синергистам, участвующим в оттягивании лопатки, относятся малая грудная и верхние волокна большой грудной мышцы. Передняя зубчатая мышца помогает трапециевидной мышце поднимать суставную ямку лопатки. Наиболее вертикально расположенные волокна мышцы, поднимающей лопатку, помогают поднимать ее в целом.

Антагонистами для отведения верхней конечности служат горизонтально направленные волокна широчайшей мышцы спины, ромбовидная мышца и средняя часть трапециевидной мышцы. При поднимании суставной ямки вверх антагонистами являются вертикальные волокна широчайшей мышцы спины, мышца, поднимающая лопатку, и грудные мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Боль в груди, исходящая из ТТ передней зубчатой мышцы, в тяжелых случаях отмечается даже в покое. При меньшей раздражимости миофасциальных триггерных точек отраженная боль может несколько успокаиваться при глубоком дыхании, например во время бега. Такая же боль может вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в наружных косых мышцах живота, которые переплетаются с волокнами ответвлений передней зубчатой мышцы, или, если «покалывание в боку» ощущается ниже, оно может обусловливаться активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Бегуну приходится надавливать на болезненное место или растирать его, чтобы освободиться от ощущения боли и не сойти с дистанции; могут помочь и несколько медленных глубоких вдохов. Больному трудно найти удобную позу при засыпании, часто он не может лежать на больном боку (см. разд. 1, распределение отраженной боли).

Больные с миофасциальным синдромом передней зубчатой мышцы жалуются на «укороченное дыхание» или на то, что они «не могут глубоко вдыхать, это причиняет им боль». Часто при разговоре они не способны закончить обычное предложение, не переводя дыхания [49], особенно это беспокоит их во время телефонного разговора. Несмотря на то что многие больные по поводу одышки проходят обследование