Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

ребер сзади, где тонкие апоневрозы, внутренние межреберные мембраны направляются в сторону позвоночника. Направление волокон внутренних межреберных мышц противоположно направлению волокон наружных межреберных мышц; внутренние волокна располагаются косо вниз и кнаружи спереди грудной клетки (см. рис. 45.2, 45.4 и 45.9). Так как направление волокон мышцы одинаковое и в той ее части, в которой она проходит вокруг грудной клетки, эти волокна кажутся располагающимися косо вниз и внутрь, если смотреть со стороны спины (см. рис. 45.5) [15]. Хотя очевидной анатомической разницы в строении самих мышц нет, функция окологрудинных внутренних межреберных волокон, которые прикрепляются к хрящевой части ребер, несколько отличается от таковой внутренних межреберных мышц.

Подреберная мышца (m.subcostales) может рассматриваться как вариант развития внутренних межреберных мышц. Она захватывает одно-два ребра, а не прикрепляется к соседним ребрам; направление ее мышечных волокон такое же, как и у внутренних межреберных мышц, и наиболее развита она в нижней части грудной клетки [15]. Подреберная мышца, по-видимому, функционирует в единстве с внутренними межреберными мышцами нижней части грудной клетки.

Поперечная мышца груди (m.transversus thoracis) — это не межреберная внутренняя передняя грудная мышца (см. рис. 45.4). Она располагается глубоко под грудиной и окологрудинными межреберными мышцами и состоит из сухожильных и мышечных волокон, которые прикрепляются веерообразно. Верхние ответвления мышцы простираются от внутренней поверхности нижней части грудины и мечевидного отростка вверху (краниально) до реберных хрящей II–VI ребер. Наиболее глубоко лежащие волокна направлены главным образом горизонтально [15].

Диафрагма (см. рис. 45.6)

Рис. 45.6. Каудальная (брюшная) поверхность диафрагмы (красный цвет), являющейся самой главной и наиболее важной дыхательной мышцей, в частности, во время вдоха.

а — внутренняя поверхность левой половины диафрагмы (если смотреть с правой стороны);

б — диафрагма (вид снизу) прикрепляется к каудальному краю грудной клетки.

(Из Kendall F. Р., МсСгеагу Е. К., Provance P. G.: Mucles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993, с разрешения.)

Диафрагма представляет собой куполообразную фиброзно-мышечную структуру, которая разделяет грудную и брюшную полости (см. рис. 45.4-45.6). Купол диафрагмы — это сухожильный центр, окруженный мышечными волокнами, которые образуют расширенную «юбку», прикрепляющуюся по периферии окружности грудного нижнего выхода (нижняя апертура грудной клетки) [16]. Мышца делится на грудинную часть спереди, которая прикрепляется к грудине, реберную часть снаружи, прикрепляющуюся к краю ребра, и поясничную часть сзади, которая двумя мышечными ножками прикрепляется к телам верхних поясничных позвонков. Поясничная часть также прикрепляется к двум двусторонним дугообразным связкам, которые перебрасываются от позвонков к поперечным отросткам и от поперечных отростков к XII ребру (см. рис. 45.6).

В диафрагме есть отверстия для аорты, полой вены и пищевода. Дугообразные связки обеспечивают задний пассаж для большой подвздошной мышцы и квадратной мышцы поясницы (см. рис. 45.5 и 45.6).

3. ИННЕРВАЦИЯ

Межреберные мышцы

Каждая межреберная мышца иннервируется несколькими ветвями соответствующего межреберного нерва [15], что служит классическим примером сегментарной иннервации.

Диафрагма

Несмотря на то что ранее предполагали наличие двигательной межреберной иннервации некоторых частей диафрагмы [3], в настоящее время четко установлено, что только ее двигательная иннервация осуществляется через диафрагмальные нервы, отходящие у человека от третьего, четвертого и пятого шейных сегментов спинного мозга [19]. В отношении чувствительной иннервации новых данных пока нет.

4. ФУНКЦИЯ (рис. 45.7-45.9)

Рис. 45.7. Изменение положения грудины и ребер во время вдоха:

а — вид сбоку на грудную клетку, показывающий движение вверх и кнаружи передней стенки грудной клетки во время вдоха; внутренний объем грудной полости при этом увеличивается. Это можно сравнить с движениями рукоятки насоса. Положение 1 — обычный выдох; положение 2 (точечные линии) — свободный вдох; положение 3 (штриховые линии) — глубокий вдох;

б — вид сверху, показано как ребра, прикрепляющиеся к хрящам грудной клетки ниже грудины (позвоночно-хрящевые ребра), при движениях вверх и кнаружи обеспечивают увеличение объема внутренней полости грудной клетки. Штриховыми линиями показано положение ребер во время вдоха. Линия, маркированная А-Б, показывает ось движения. Такое движение ребра вверх и кнаружи на каждой стороне можно сравнить с движением ручки ковша.

(Из Clemente С. D.: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985, с разрешения.)

Рис. 45.8. Схематическое представление о динамике дыхания:

а — вдох. Вид сбоку (правая картинка на рис. а), показано, как при комбинации депрессии (сокращение) диафрагмы (длинная, направленная вниз стрелка) содержимое брюшной полости смещается вниз и одновременно расширяется грудная клетка (стрелка, направленная вверх по диагонали), что обусловливает снижение внутригрудного давления Всасываемый воздух, поступающий в легкие (короткая, направленная вниз стрелка), раздувает их. На поперечном срезе (левая картинка на рис. а) показаны опущенная диафрагма и наполненные воздухом легкие;

б — выдох. На боковом срезе (правая картинка на рис. б) показано, как при депрессии грудной клетки (диагональная, направленнвя вниз стрелка) и подъеме (релаксация) диафрагмы (длинная, направленная вверх стрелка) происходит увеличение внутригрудного давления. Во время свободного акта дыхания за счет эластического спадения легких и грудной клетки воздух форсированно удаляется из легких (короткая, направленная вверх стрелка), и они освобождаются. На поперечном срезе (левая картинка на рис. б) показаны приподнятая диафрагма и спавшиеся легкие. При форсированном выдохе мышцы живота смещают содержимое внутрь и вверх, отталкивают грудную клетку вниз и внутрь, ускоряя поток воздуха из легких.

Рис. 45.9. Схематическое представление механики дыхания, показывающее некоторые наиболее важные дыхательные мышцы и их действие (толстые черные стрелки). Abd — мышцы живота; Di — диафрагма; РаЬ — давление в брюшной полости; Ppi— плевральное давление.

(Из Roussos С.: Function and fatigue of the respiratory muscle. Chest 88 (Suppl): 124s—132s, 1985, с разрешения)

Современные исследования позволили уточнить многие противоречивые сведения об активности и роли некоторых дыхательных мышц. Чтобы понять их настоящую функцию, полезно вспомнить основы биомеханики акта дыхания. Вдох всегда является активным мышечным процессом, требующим стойкого напряжения мышц. Выдох во время паузы или покоя в процессе акта дыхания во многом пассивный процесс, осуществляемый благодаря эластической отдаче легких [37]. В этом смысле все мышцы, обусловливающие выдох, являются в некоторой степени дополнительными мышцами, вовлекаемыми в общий акт дыхания при повышении дыхательной нагрузки. Функция межреберных мышц зависит от их внутреннего и наружного анатомического расположения, от переднезадней позиции и от их практически поперечного положения в грудной клетке. Кроме того, верхненижнее положение мышц в грудной клетке воздействует на относительный порядок и величину восстановления дыхательных мышц. Дополнительные дыхательные мышцы, принимающие