Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

привести к переломам ребер [29]. Следует снова подчеркнуть, что дыхательные мышцы при рвоте могут резко перегружаться, что провоцирует тяжелые приступы энтезопатии и активацию миофасциальных триггерных точек, которые сохраняются и после приступа рвоты.

У многих бегунов высокого класса наблюдается двигательно-дыхательная игра (сопряжение), которая возникает во время первых четырех-пяти маховых шагов в начале бега. Отношение обычно составляет два маховых шага на один цикл дыхания. У неопытных бегунов тенденция к сопряжению минимальна или полностью отсутствует [48]. Во время длительного выполнения упражнений, требуюших максимальной нагрузки, потребности дыхательных мышц в кровоснабжении возрастают и становятся сравнимы с таковыми пропульсивных мышц конечностей [2].

6. СИМПТОМЫ

Межреберные мышцы

Пациент предъявляет жалобы на тупую, глубокую боль (см. разд.1 данной главы), из-за которой он не в состоянии лежать в таком положении, когда масса тела сдавливает миофасциальную триггерную точку. Миофасциальная боль усиливается во время вдоха (например, при выполнении физического упражнения) или во время приступа кашля, чиханья, которые могут быть исключительно болезненными.

Сердечные аритмии включают фибрилляцию предсердий (мерцательная аритмия), могут быть вызваны миофасциальной триггерной точкой, о чем подробно говорилось в главе 42. Иногда «аритмогенная» ТТ может локализоваться в межреберных мышцах на правой стороне. Когда это происходит, сердечная аритмия является симптомом межреберных миофасциальных триггерных точек.

Диафрагма

Семнадцать пациентов с диагнозом эпизодических спазмов диафрагмы [51] жаловались на боли в груди, нарушение вдоха, затрудненное дыхание и невозможность вдохнуть «полной грудью». Нередко провоцировались тревогой или беспокойством в неожиданных ситуациях. Иногда дыхание нарушается настолько сильно, что больной страшится умереть от удушья. Это свидетельствует о важности диафрагмы как самой главной дыхательной мышцы. Wolf [51], очевидно, не был знаком с теорией и практикой лечения миофасциальных триггерных точек, которые в конечном итоге и служили основной причиной развития симптомов нарушения дыхания.

Если у пациента имеются миофасциальные триггерные точки в диафрагме, он начинает ощущать важный признак их существования — «покалывание в боку» — во время выполнения физических упражнений, требующих быстрого и углубленного дыхания. Боль становится наиболее сильной в конце полного выдоха, когда мышечные волокна диафрагмы полностью растянуты. Кашель может оказаться мучительным и крайне болезненным.

Иканье представляет собой рефлекторное сокращение диафрагмы; анатомия, физиология и клинические аспекты иканья были тщательным образом перепроверены д-ром Travell [46]. Часто иканье может вызываться механической (и термической — холодом) стимуляцией небного язычка, позволяя предположить, что область миофасциальных триггерных точек, расположенных в слизистой оболочке полости рта и глотки или в мышцах язычка, может быть главным фактором в этиологии иканья [46]. А если миофасциальные триггерные точки расположены в диафрагме, то на основании проведенных клинических испытаний можно сделать вывод, что выдох может освободить от икоты, а глубокий вдох (укорочение мышечных волокон), наоборот, усилит ее. Однако такой дыхательный эффект может также быть примером дыхательной синкинезии [34].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Межреберные мышцы

Поза, осанка и физическая активность, которые способствуют активированию миофасциальных триггерных точек, обусловливают и их длительное существование, если своевременно не устранены или не скорригированы. Кроме того, некоторые структурные и системные факторы (см. гл. 4) будут поддерживать существование миофасциальных триггерных точек, активированных вследствие острой или хронической перегрузки. Для межреберных мышц очень важными являются факторы осанки.

Миофасциальные ТТ в межреберных мышцах могут активироваться в результате значительной общей травмы или местного удара, приступов мучительного кашля или операции на органах грудной клетки [8]. Расширители раны различных конструкций, используемые во время выполнения хирургической операции, могут быть причиной возникновения болезненных скоплений миофасциальных триггерных точек в межреберных мышцах [44]. Операция на открытом сердце, требующая обязательного рассечения грудины, а не ребер, может спровоцировать появление миофасциальных триггерных точек скорее в грудных мышцах (большой и малой), чем в передних межреберных мышцах [44]. Другими причинами активации миофасциальных триггерных точек могут быть опоясывающий герпес [13], перелом ребра, к которому прикрепляется группа межреберных мышц и, возможно, имплантат молочной железы.

Межреберные миофасциальные триггерные точки также могут активироваться в связи с хирургическими вмешательствами внутри грудной полости или с повреждениями, например с пневмотораксом, пиотораксом и массивным выпотом в плевральную полость (в ответ на опухолевый процесс). Такие сочетанные миофасциальные триггерные точки, вполне вероятно, будут появляться в трех последних парах межреберных мышц и вызывать боль в задненаружной области нижней части грудной клетки.

К значимым длительно действующим патологическим факторам, способствующим сохранению миофасциальных триггерных точек, относятся хронические приступы кашля, ключевые триггерные точки в лежащей сверху грудной мышце и парадоксальное дыхание. Вместе с тем не всегда ясно, какой из этих факторов играет важнейшую роль в появлении патологического дыхания, но вполне очевидно, что миофасциальные триггерные точки усиливают активность друг друга.

Диафрагма

Миофасциальные триггерные точки в диафрагме могут активироваться в результате физических нагрузок, например, при быстрой ходьбе или беге на длинные дистанции, во время приступов мучительного кашля. По-видимому, они могут появляться после удаления желудка. В настоящее время относительно немногие врачи признают возможность того, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, могут стать причиной неожиданно возникающих, длительно существующих триггерно-точечных симптомов, ассоциирующихся с мышечной активностью.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После того как установлено, какое событие спровоцировало появление жалоб на боль, врач со слов пациента должен составить подробную диаграмму распространения отраженной боли. Следует учитывать, что в патологический процесс могут быть вовлечены не только межреберные мышцы и/или диафрагма. При составлении диаграммы следует руководствоваться информацией и контрольными схемами, приведенными в главе 3, разделе 1 (см. рис. 3.2–3.4) данного тома. Каждого больного необходимо обследовать на существование парадоксального дыхания (см. разд. 4 данной главы и разд. 14 гл. 20). Если парадоксальное дыхание выявлено, в первую очередь его нужно эффективно скорригировать во время первоначального лечения, а затем контролировать при обследовании больного в отдаленные сроки по окончании лечения.

Межреберные мышцы

Даже при нормальном, координированном дыхании жизненная емкость легких у больных с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, вероятнее всего, снижена, поскольку ТТ часто вызывают боль, ограничивающую глубокий вдох или полный выдох.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мышцах, могут ограничивать ротацию грудного отдела позвоночника в одном или обоих направлениях. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, нижней задней зубчатой мышце и подвздошно-реберной мышце, также могут сдерживать ротацию туловища.

Больные с миофасциальными триггерными точками, локализующимися в межреберных мышцах, неспособны поднять вверх руку на стороне поражения из-за болезненного ограничения подвижности ребер. Боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками в межреберных мышцах, всегда усиливается при наклонах туловища в сторону, противоположную той, где располагаются триггерные точки, и несколько уменьшается при наклоне в сторону болезненных триггерных точек. При тщательном осмотре