Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

зависит от размера мышцы, а определяется степенью раздражимости и величины самой миофасциальной триггерной точки.

Иногда миофасциальная триггерная точка, располагающаяся на уровне слияния грудинной мышцы, большой грудной мышцы и грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, может стать причиной возникновения сухого отрывистого кашля. Пенетрация кончиком инъекционной иглы этой триггерной точки, вне зависимости от того, в какой мышце она находится, мгновенно вызывает приступ кашля, а затем его полное прекращение.

2. АНАТОМИЯ (рис. 44.2)

Рис. 44.2. Точки прикрепления анатомически вариабельной грудинной мышцы (красный цвет). Одностороннее расположение грудинной мышцы встречается в 2 раза чаще, чем двустороннее. При одностороннем расположении грудинная мышца с одинаковой частотой встречается как слева, так и справа от грудины.

Анатомическое расположение, симметричность, длина, выпуклости, расположение точек прикреплений и иннервация аномальной грудинной мышцы значительно различаются. Она может быть обнаружена по обеим сторонам грудины (см. рис. 44.2) или (чаще) на одной (любой) стороне грудины, или (что значительно реже) может быть представлена двумя отдельными мышцами, соединенными по всей ширине грудины. Вверху может прикрепляться к грудине, к проходящей здесь поверхностной фасции, к большой грудной или грудино-ключично-сосцевидной мышцам, или формировать продолжение каждой из этих мышц. Внизу она может прикрепляться к III–VII реберным хрящам, фасции, покрывающей большую грудную мышцу, и/или к листку прямой мышцы живота.

В 13 исследованиях (10 200 трупов) грудинная мышца была обнаружена в 1,7-14,3 % (медианное значение — 4,4 %) [4]; у 48 % трупов с анэнцефалией [4]; в 4,3 % из 2062 трупов по Christian [3]; в 6 % из 535 трупов по Barlow [1]. Eisler [4], Hollinshead [8], Grant [7] и Told [13] обнаруживали грудинную мышцу. Christian [3] описал две двусторонние отдельные грудинные мышцы; Shen и соавт. [12] представили одну парную грудинную мышцу, Barlow [1] сообщил о незначительной разнице в частоте появления грудинной мышцы среди американцев негроидного и европеоидного происхождения. Грудинная мышца может быть толщиной около 2 см, располагаться над грудиной, через грудинную мышцу, иногда бывает очень трудно пальпировать миофасциальные триггерные точки большой грудной мышцы (см. рис. 44.2).

3. ИННЕРВАЦИЯ

На основании изучения иннервации 26 грудинных мышц у 20 трупов [3] эту мышцу рассматривали как вариант либо большой грудной мышцы, либо прямой мышцы живота. Шестнадцать из 26 грудинных мышц (62 %) иннервировались из межреберных нервов (первичные передние разветвления грудных спинномозговых нервов) и рассматривались как гомологичные прямой мышце живота. Остальные 38 % грудинных мышц иннервировались из нервов шейного сплетения, обычно от грудного медиального нерва, исходящего из спинномозговых нервов С8 и T1 так, что их считали гомологичными грудинной части большой грудной мышцы. Две мышцы получали двойную иннервацию [3]. Какая из двух грудинных мышц является точным аналогом других мышц, неясно. Многообразие иннервации предполагает, что грудинная мышца может представлять собой вариабельные остатки нескольких мышц.

4. ФУНКЦИЯ

Грудинная мышца не связана с движением. Мы не обнаружили ЭМГ-данных или клинических сообщений о сокращении грудной мышцы, где бы она анатомически ни располагалась. Следовательно, когда и почему она сокращается, до сих пор не известно.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Функциональное отношение грудинной мышцы к другим мышцам не определено.

6. СИМПТОМЫ

Симптомы, сочетанные с миофасциальными триггерными точками грудинной мышцы, характеризуются интенсивной глубокой загрудинной болью или болезненностью в области грудины. Поскольку боль, возникающая из этой мышцы, не усиливается при движениях, ее скелетно-мышечное происхождение часто остается нераспознанным.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Очень важно понимать, что у пациентов с острым инфарктом миокарда или стенокардией, вполне вероятно, в грудинной мышце и в левой малой и большой грудных мышцах имеются активные миофасциальные триггерные точки. В грудинной мышце миофасциальные триггерные точки, активированные эпизодами ишемии миокарда, как при остром инфаркте миокарда, могут существовать в течение продолжительного периода времени после этого провоцирующего события. Если грудинная мышца лежит в пределах зоны отраженной боли нижней части грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в правой и левой грудинных мышцах могут появляться сателлитные миофасциальные триггерные точки.

Активация миофасциальных триггерных точек также может быть следствием прямой травмы грудино-реберной области.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Тестирование на объем подвижности бесполезно, так как боль не ослабевает и не усугубляется под воздействием любой физической активности. Не влияют на характер и интенсивность боли ни подвижность плечевого пояса, ни глубина дыхания, ни сутулость.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце, обнаруживаются при пальпации напротив подлежащей грудины и реберных хрящей. Сильное надавливание вызывает глубокую местную болезненность в месторасположении миофасциальной триггерной точки и специфический характер распространения отраженной боли, сопровождаемой локальными судорожными реакциями. При обследовании пациент затрудняется определить различия между местной и отраженной болью, которая исходит из грудинной мышцы, куда бы ни распространялась боль: в грудину, в плечо или верхнюю конечность. Отраженная боль, возникающая при пенетрации кончиком иглы миофасциальной триггерной точки, распознается больными намного лучше.

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце, чаше всего выявляются слева от средней линии, по середине грудины [16, 19]. Миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления грудинной мышцы иногда также обнаруживаются рядом с зоной прикрепления на конце мышечного брюшка.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев ущемления и сдавления, обусловленных грудинной мышцей, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При обнаружении многочисленных областей болезненности над реберно-хрящевыми соединениями, не сопровождающейся отраженной болью, свойственной миофасциальным триггерным точкам грудинной мышцы, следует заподозрить реберный хондрит, или синдром Титце [9]. Синдром характеризуется болью по верхней передней поверхности грудной клетки, болезненностью при прикосновении, негнойным отеком в области реберного хряща или грудино-ключичного сочленения. Поражение чаше множественное, а не одиночное, в патологический процесс обычно вовлекаются соседние суставы. При синдроме Титце системных проявлений нет, а данные рентгенологического и лабораторных исследований в пределах нормы, за исключением единичных сообщений о повышенной кальцификации пораженных участков [9]. Важность понимания различия между грудной болью сердечного происхождения и болью, исходящей из стенки грудной клетки, в настоящее время подчеркивается особо [5].

Помимо реберного хондрита и заболевания сердца, необходимо иметь в виду гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит и напоминающие боль при стенокардии проявления радикулопатии на уровне С7. С другой стороны, одно из этих состояний может быть ошибочно диагностировано, когда причиной появления симптомов служат миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки редко появляются только в грудинной мышце; как правило, активные миофасциальные ТТ присутствуют в большой грудной мышце. Ввиду того что грудинные миофасциальные триггерные точки могут представлять собой сателлиты отдаленных ключевых триггерных точек, крайне важно обследовать нижнюю часть грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая может отражать боль вниз